曼月乐环治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室所致异常子宫出血的临床研究

孟婧

（惠州市惠阳三和医院，广东 惠州 516211）

0 引言

子宫瘢痕憩室（PCSD）是剖宫产术后常见的远期并发症，它是指剖宫产后子宫下段切口因愈合不良而在局部浆肌层缺损形成与宫腔相通的憩室，大多数位于子宫下段或峡部，少数位于宫颈上段[1]。由于在憩室下缘的活瓣作用，阻断了经血的引流，使经血在凹陷处聚集，从而出现一系列临床症状[2]。本次研究是针对我院行剖宫产子宫瘢痕憩室手术的病人进行的，分析宫腔镜配合口服避孕药对其临床治疗的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2019年1月-2021年4月收治的60例剖宫产子宫瘢痕憩室所致异常子宫出血患者。采用随机数字表法对其进行分组，其中对照组（n=30）患者年龄22～38岁，平均（29.54±2.56）岁，术前经期时长（9.2+2.0）d，经量偏大、月经周期偏长。观察组（n=30）患者年龄22～37岁，平均（29.45±2.38）岁，术前经期时长（9.2+2.5）d，经量、月经周期超出前期正常值。两组患者基础资料比较无明显差（P>0.05）。本次研究在进行前均对每位研究对象说明了本次研究的目的以及意义，研究的开展均是经这60名患者同意，签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准通过。

纳入标准：①剖宫产术后子宫瘢痕憩室所致异常子宫出血的患者；②可以正常地与人交流。

排除标准：①患有器质性病变、或患有精神疾病或精神疾病家族史者有严重的智力或认知功能障碍者；②未获得知情同意者；③中途因个人原因自愿退出的。

1.2 方法

对照组采用避孕药治疗，于术后第5d开始口服避孕药（炔雌醇环丙孕酮片），Bayer Weimar Gmbhundco.KG生产，规格每片含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg，国药准字J20140114，1片/次，1次/d，停药出现撤药出血，第5天再继续周期性口服炔雌醇环丙孕酮片，1片/次，1次/d，连续21d，用药3个周期。

观察组采用曼月乐环的治疗方法，详细过程如下：①受术者进入手术室后，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺消毒治疗巾，套裤腿，铺腹巾及孔巾；②术者复查子宫大小、位置、倾曲度及附件情况；③用窥器暴露宫颈，擦净阴道内积液及宫颈黏液，常规消毒阴道（包括阴道穹窿部）及宫颈。宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，使宫颈与宫体成一直线，再常规消毒宫颈管；④探宫腔：探针依子宫方向送至宫底，探测宫腔深度、宫腔两侧形态。遇有剖宫产史和宫颈管异常或手术史时，探查宫颈管长度；⑤扩张宫颈：根据宫颈内口的松紧决定是否扩张宫颈，如需扩张，用扩宫器从4号开始顺序扩张宫颈口，扩至5.5～6号；⑥参照曼月乐产品说明书操作，将曼月乐放置宫底部，放置好后，宫颈口外留大概2cm尾丝，将其他多余的尾丝剪去；⑦撤除宫颈钳、窥器等，手术结束[3]。

1.3 观察指标

对两组患者的经量、月经周期、经期时间等进行统计，并于一年内进行随访。诊断标准：①治愈：经量恢复或减少到产前水平，经期基本正常，经期时间缩短至7天以内；②显效：经期时间较前明显减少，经期时间明显缩短，但大于7d；③有效：经期时间减少，但变化不显著；④无效：经期时间和月经时间均无明显变化。总体有效率=[（治愈+显著+有效）/总数]×100%。观察两组患者经治疗后并发症发生情况。

1.4 计学方法

数据均以软件SPSS 21.0进行统计学处理与分析，其中计量资料包括经量、月经周期、经期时长等用t检验，以均数±标准差（）描述，计数资料包括治疗总有效率、并 发症发生率等采用卡方检验，以百分数（%）描述，最终结果以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 组间经量、月经周期、经期时长的对比

治疗后，两组月经周期比较差异不明显，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组经量明显低于对照组，经期时长明显短于对照组，两组数据比较差异明显，差异有统计学意义（P<0.05），如表1。

表1 两组患者治疗前与治疗后的经量、经期对比

2.2 组间临床疗效的对比

观察组治疗总有效率为86.6%，对照组为80.0%，观察组治疗总有效率高于对照组，但两组数据比较差异不明显，差异无统计学意义（P>0.05），如表2。

表2 两组患者临床疗效的对比[n（%）]

2.3 组间并发症发生情况的对比

随访期间观察组无一例患者出现并发症，对照组出现 阴道出血感染症状4例，观察组并发症发生率明显低于对 照组，差异明显（x2=4.364，P=0.037）。

3 讨论

瘢痕憩室一般都会引发女性的一些症状，这些症状与憩室的大小和大小有一定的关系，如果憩室较小，则一般不会引起明显症状[4]。若瘢痕憩室面积较大，则可阻断经血引流，造成瘢痕憩室内经血淤积，从而造成经期延长、经期淋漓不畅等现象，也是子宫瘢痕憩室较常见的症状。剖腹产的妇女常常会出现子宫瘢痕室，并且这种情况的发生率也越来越高[5]。宫内瘢痕憩室对妇女的影响很大，对于子宫瘢痕憩室较大的妇女，由于经期延长，血液流出较多，阴道和宫腔内的环境都会发生变化，使细菌大量繁殖，从而增加妇女患妇科病的风险。

在产科领域，剖宫产是一项重要手术。1610年，外科医生Trautmann和Gusth首次为一名产妇施行了剖宫产术，当时产妇在术后25d死亡，这是首例活体剖宫产术。经阴道分娩是一种自然、合乎生理的分娩方式，分娩后能够快速恢复，新生儿能够更好地适应外界环境。切开术是在子宫内经腹取出胎儿的手术。术中出血、术后血栓形成率、前置胎盘再妊娠和子宫破裂发生率，剖宫产发生率比阴道分娩高得多；同时，剖宫产新生儿出现呼吸系统功能异常和弱视的概率比阴道分娩新生儿高得多，其抵抗力比阴道分娩新生儿低得多[6]。

“曼月乐环”又称“曼月乐环节育器”，是目前唯一一种局部性避孕方法，它具有极小的高科技孕酮释放装置，能保证五六年后放置于子宫内，避孕效果非常可靠。曼月乐环又称曼月乐环节育器，它具有1个非常小的高科技孕酮缓释布局，保证放置于卵巢腔内五六年后，可每日向卵巢局部恒定释放少量孕酮，使宫颈、宫腔内环境及卵巢内膜均处于不适感状态，从而获得极可靠的避孕效果，同时由于卵巢内膜处于休眠状态，也起到了减少经血量、缩短经期出血时间、缓解经痛的功效。

子宫异常出血是一种妇科病，是一种非常常见但又十分复杂的临床表现，一项为期2年的国际性研究发现，2000多万去看妇科的病人中，191例是月经紊乱。长期和/或月经过多、月经不调、非经期出血、绝经后出血（上次正常绝经后6个月内出血）约器质性原因引起的异常子宫出血占25%，其余患者功能异常下丘脑-垂体-卵巢轴（功能失调性子宫出血）。年龄是最重要的因素，器质性疾病，包括妇科肿瘤，随着年龄的增长而逐渐增加。功能失调性子宫出血是子宫异常的最常见原因。当新生儿出生的时候，会出现几天的少量见红，其主要是因为胎儿在子宫内，其子宫内膜受到胎盘中雌激素的刺激。其他生殖道出血在儿童时期很少见，需要找到原因[7]。最常见的原因是外阴和阴道的意外创伤。阴道炎（通常是异物）、子宫脱垂和妇科肿瘤也会引起出血。卵巢肿瘤通常不会引起出血，除非它们有内分泌影响。儿童出血应被视为早熟。而且往往可以由第二性征的发育决定。通常，出血的原因也可能是药物治疗、中枢神经系统损伤、甲状腺功能减退或肾上腺或卵巢肿瘤。80%的阴道表现为阴道淋巴结肿大和宫颈透明细胞腺癌。症状是出血和阴道分泌物增加。这些损伤与产妇使用己烯雌酚有关。用涂片和阴道显微镜诊断可疑区域。大多数伤害都可以被诊断出来。大多数损伤不需要治疗，除非有恶性变化，但应定期检查。繁殖期是繁殖的年数。伴有异常凝血的原发性或继发性血液疾病可导致异常出血。怀疑有凝血功能障碍的青少年和女性应接受血液学检查。例如功能失调性子宫出血是女性最常见的疾病症状。育龄妇女异常出血最常见的器质性原因是合并妊娠。几乎一半的出血妇女有怀孕症状或被诊断为早孕并自然流产。重要的鉴别诊断包括异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病。感染和子宫内膜炎伴有妊娠产品滞留通常在分娩或流产后不久出血，但也可能在分娩或流产后不久出血。

越来越多的外阴出血主要是由外伤引起的。阴道炎引起的出血包括阴道淋巴结肿大和恶变。由于阴道黏膜薄，儿童和绝经后妇女更常发生阴道炎出血。如果炎症严重，育龄期也会出现少量红肿。手术（尤其是子宫切除术）后形成的肉芽组织可能需要活检以排除恶变[8]。宫颈癌、宫颈良性病变、宫颈炎症（很少引起出血，除非合并宫颈外翻，但可引起带血的分泌物）、宫颈或子宫内膜息肉（性交后引起出血）、黏膜下肌瘤（引起月经过多）和宫颈尖锐湿疣。子宫淋巴结病（良性子宫内膜浸润到肌肉层）是一种常见疾病。症状只出现在少数患者身上，而且往往发生在生殖后期。之后，月经出血是最常见的主诉，其次是疼痛。在妇科检查中，子宫增大、变圆，感觉比正常情况略软，并可能伴有肌瘤。术前MRI以支持诊断。如果诊断正确，子宫内膜切除术可以缓解所有患者的症状。避孕类固醇和GnRH类似物不是很有效。40岁的女性中，40%患有子宫肌瘤，很少有患者需要治疗，这会导致不同类型的出血。功能性卵巢囊肿比较常见。超过50%的患者有月经紊乱，从闭经到月经过多。在年轻女性中，附件肿块可以自发消失。附件肿块超过5cm，持续时间超过一个月，需要手术检查，排除肿瘤。卵巢肿瘤可引起子宫出血，但出血通常只出现在有内分泌活动的肿瘤中。甲状腺功能紊乱能够合并月经异常，它可以引起月经，但更常见的是月经稀发和闭经。绝经后、绝经后妇女会出现子宫出血，应排除妇科恶性肿瘤[9]。导致绝经后最常见的良性疾病出血是萎缩性阴道病、萎缩性子宫内膜息肉和子宫内膜息肉和子宫内膜增生。

近几年来，随着剖宫产率的逐步提高，剖宫产后子宫切口憩室的发生率越来越高，临床上对此病的发病机制尚无明确的认识，剖宫产后子宫切口愈合不良可在切口部位形成凹陷、不平整的憩室，导致月经期间经血在凹陷处滞留，患者多有月经淋漓不净、经期延长、下腹痛等症状，进一步引起宫腔粘连、子宫内膜异位、继发性不孕等，严重影响患者的生活质量[10]。在此项研究中，将60例患者分为观察组和对照组，观察组分别给予口服避孕药和宫腔镜手术治疗，观察组的经量明显低于对照组，经期长度明显短于对照组，痊愈率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，两组之间的差异较大（P<0.05）。说明剖宫产术后子宫切口憩室异常出血患者口服避孕药联合宫腔镜手术方案整体效果显著，可靠性高。

综上所述，宫腔镜联合口服避孕药治疗剖宫产子宫点痕憩室引起的异常子宫出血，其总体疗效远好于单用口服避孕药治疗，可明显提高痊愈率，降低并发症发生率。