儿童陈旧性肱骨髁上骨折的治疗

刘顺男

摘要：因解剖学原因，肱骨髁上骨折是儿童骨折中最常见的一种，占所有儿科骨折的13-17%，占所有肘关节损伤的60-80%[1]，就目前国际公认，对于儿童肱骨髁上骨折Gartland III型采用及时、有效的闭合复位效果最佳，术后功能恢复情况满意。但较多包括中国在内的发展中国家、基层医院的医疗技术水平有限或存在其他因素，往往无法给予患儿及时有效的闭合复位治疗，发展为陈旧性肱骨髁上骨折，对于此类患儿，往往不再符合使用闭合复位内固定术的指征，多采用开放式复位内固定术以及其它治疗方法。

关键词：陈旧性肱骨髁上骨折、手术延时、儿童骨科

【中图分类号】 R683 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）05--02

1陈旧性肱骨髁上骨折的定义

包括中国在内的发展中国家普遍认为儿童肱骨髁上骨折发生至诊断大于14天，即可称为陈旧性肱骨髁上骨折[2]，此时患肢骨折端骨痂形成，经处理或未经处理患儿骨折处已经愈合或出现愈合不良，甚至畸形愈合，同时伴有不同程度的肘关节畸形或功能障碍，此类情况发生即可认为是陈旧性肱骨髁上骨折。而发达国家中有研究认为若儿童肱骨髁上骨折发生超过72小时，或经两次及两次以上闭合复位失败的情况，称为延迟性肱骨髁上骨折[3，4]，也有一部分研究认为骨折发生超过8-12小时即可定义为延时性肱骨髁上骨折[5]。同时一项关于Gartland III型骨折手术时机的研究表明，延迟手术（> 12小时）患者的切开复位率明显高于早期手术患者[6]。若患者诊断为“陈旧性”或“延时性”肱骨髁上骨折，则其治疗手段也有不同。

2陈旧性肱骨髁上骨折的治疗

对于儿童陈旧性肱骨髁上骨折而言，应强调的一点是恢复患儿肘关节功能。对于病程不同的骨折而言，采用不同的治疗方法，但原则上应尽量避免对患者的二次伤害，最大程度减少手术或治疗过程中对患者的损伤，达到解剖或功能复位的同时考虑术后肘关节功能恢复情况，细心探查骨折对血管、神经的损伤，若出现骨痂包裹、卡压血管、神经的情况，应给与尽快的处理措施和治疗方案。

2.1开放性外科手术治疗：

若患儿骨折端出现骨痂，但未出现骨性愈合，此类患儿麻醉方式除年龄较大患儿采取臂丛麻醉，其余均为静脉麻醉，至于手术人路的選择， 肘后侧人路需切断肪三头肌脖并广泛剥离骨膜，术后易形成胧三头肌勃连及肘后关节囊挛缩，阻碍肘关节伸屈活动，外侧人路自脓三头肌与脸肌间隙进人，切口表浅，显露方便，损伤少且术后无肌膜粘连和不愈合之忧，可早期行功能锻炼，对合并尺神经损伤或复位困难者，采用内外侧联合人路，可同时暴露尺挠两侧，便于直视下行骨折复位内固定[7]。分离肌肉组织，避免重要血管神经损伤，剥离折端形成的骨痂，直视下达到解剖复位，不能得到解剖复位时，应尽可能达到功能复位，在矫正前后移位时，应以断端伸面的皮质是否对齐为准，矫正侧方移位，以骨折近端的后正中线基本平分鹰嘴窝为标准，手术中发现骨折远端不仅有向后向尺侧的移位，而且均有不同程度的旋前，可在手术复位过程中及术后石膏固定时前臂应采取旋后位[7]，待复位满意后，直视下由内外髁处钻入交叉克氏针进行稳定的固定，逐层缝合，并于屈肘90°旋后位石膏外固定。术后4-5周X线片提示折端骨痂形成，拔出克氏针，遵医嘱进行适当功能锻炼。如果患儿从发生肱骨髁上骨折时间较长，已经出现了骨折处的骨性愈合，并伴有不同程度的肘关节功能受限，若给与内固定治疗，需分离已骨化的骨痂，相当于短时间内患儿发生二次骨折，同时术中操作较困难，需剥离较大范围的软组织，会加重患儿患肢功能障碍的程度，故此类患儿不主张直接进行切开复位内固定治疗，因此，对于此类患儿应在关节功能恢复良好，骨折愈合后，可进行二期截骨矫形治疗，如愈合后发生肘内翻畸形，需在术前测定内翻角度及拟矫正度数，在患肢肱骨下端区一切口朝向外侧的楔形截骨骨块，但保留内侧骨皮质，然后术者采用折骨手法造成内侧骨皮质的青枝骨折，矫正度数满意后，使用克氏针进行内固定，逐层缝合后，外固定方法及术后功能锻炼方法同上[2]。

2.2中医治疗：

首先对患儿进行臂丛麻醉，待麻醉效果满意后，由两名助手持续牵引患儿前臂及上臂，达到患肢肌肉松弛效果，术者双手拇指位于骨折远端，双手握住患肢，两拇指指尖处为再折点，在助手牵引帮助下，术者进行再次折股，左右晃动，松解黏连，同时注意避免血管神经损伤，待出现骨擦音、骨擦感，在助手持续牵引的同时，术者纠正骨折端的移位及成角畸形。复位满意后，使用小夹板以及薄厚适当的衬垫进行外固定，同时注意观察患肢血运情况，妥善外固定后，患肢屈曲70°-90°悬吊，每隔2-3天 复查X线1次，直至骨折端复位良好，大量骨痂形成时，解除衬垫及小夹板外固定，遵医嘱进行肘关节功能锻炼。在治疗过程中，复位固定良好后，根据患儿情况，可给予中药内服促进骨骼生长及骨折愈合;待外固定解除后，可配合中药外用腾疗治疗，减少并发症的发生[8]。此治疗方法适用于陈旧性肱骨髁上骨折已形成畸形愈合的病例。

2.3中西医结合治疗：

治疗过程先采用西医手术治疗，具体治疗方法同开放性手术治疗，但不使用克氏针进行内固定，在外固定环节换做用4块夹板及合理使用加压垫达到外固定效果，骨折反复固定后动静结合，第1周手指和腕关节作一般的活动，第2周后骨折纤维连结，肘关节做轻微屈曲活动，3周后骨折连结已基本牢固，可拆除小夹板和加压垫，肘关节可逐渐加大屈伸功能锻炼。同时配合药物治疗分三期，初期以活血化瘀，止痛为主;中期接骨续筋为主;后期补肝肾强筋骨固本培元为主[2]。

2.4外固定架治疗：

对于延迟性Gartland III型儿童肱骨髁上骨折，即伤后大于72小时，同时排除定义为粉碎性骨折、伴有血管神经损伤等其他并发症的病例，采用上肢外固定架进行治疗，待患者麻醉满意后，在骨折复位前，透视下在骨折远端外侧打入单枚螺钉，螺钉通常插入到骨折远端的干骺端。然而，如果骨折位置比较低，则有可能植入到骨骺内。在肱骨骨干长轴垂直的矢状面外侧髁上脊近端约2cm处，插入第二颗螺钉。当桡神经穿过干骺端外侧髁上脊后向前走时，术者应注意不要损伤桡神经，在操作后达到可接受的复位，在透视下用克氏针进行交叉固定。如果在多次尝试后仍不能达到闭合复位，可能需要在肘前或侧上做一个辅助小切口，以达到满意的复位效果。同时主张术后第一天出院，给与口服止痛药至第一次随访，术后三周拆除外固定石膏，遵医嘱进行功能锻炼[3]。

2.5闭合复位内固定治疗：

对于未发生血管神经损伤及其他并发症的患儿，给予延迟12小时的治疗，并不会引起术中或术后不满意的结果[6，9，10]。目前的证据表明，肱骨髁上闭合性骨折在血管供应完整的情况下，手术延迟3天是安全的，具体手术操作同急诊行新鲜骨折闭合复位内固定术，即便发展为延时性骨折，也不会显著增加围手术期并发症发生的风险，也不需要切开复位。这可以帮助消除患者接受超时手术，而相关并发症发生风险升高的顾虑，并在时间允许的范围内，可将患者转移至可行闭合复位内固定的专科医院或上级医院进行治疗[6]。但若手术延期过长，超过安全时限，则可能并发症发生几率增加，闭合复位操作困难，不能达到满意的复位水平，则选择开放式手术治疗[5]。

2.6生物可吸收聚乳酸（PDLLA）针固定：

此项治疗方法于2011年提出作为治疗移位不可复位的儿童肱骨髁上骨折的安全替代方法[11，12]。具体手术操作方法在使用克氏针内固定前同切开复位内固定术操作，后固定位置、数量合适的克氏针，X线透视结果满意，拔出克氏针，使用2.0mm生物可吸收PDLLA针于原针道钻入，代替克氏针，调整至满意位置，松止血带，逐层缝合。肘关节以小于90°屈曲的仰卧位固定。最后，再次进行X线检查。生物可吸收PDLLA钉内固定满足骨折处理的基本要求，即解剖复位、固定稳定、早期功能锻炼[3]。

陈旧性肱骨髁上骨折与新鲜骨折的术后功能锻炼大体相同，术后即开始腕关节及手指的功能锻炼，若有缝合，于术后10-14天拆线，术后3周X线片出现大量骨痂、骨折愈合良好，可拆除外固定开始进行肘关节及上肢肌力恢复的功能锻炼，若有内固定物的使用，于术后4-6周拆除内固定物，并遵医嘱继续进行功能锻炼[2]。

3对儿童陈旧性肱骨髁上骨折的治疗方法有哪些展望

发达国家与发展中国家对于“延时性”肱骨髁上骨折定义的不同，主要原因在于医疗技术与医疗设备的不同，我国仍属发展中国家，由于各种原因，手术的延迟是很常见的，而发达国家关于延迟治疗超过2天的报道很少，在他们的研究中，早期手术治疗和延迟手术治疗的结果没有显著性差异，因此他们的研究结果并不适用于延迟数天或数周的临床情况。对于儿童肱骨髁上骨折而言，从损伤到手术时间的限定、手术方法的选择一直是临床研究的重点。越来越多的医院选择为有适应症的儿童提供日间手术治疗，这已被证明在不增加并发症发生率的情况下减少了儿童骨科病房病人的数量，同时节约了治疗成本也避免了医疗资源的浪费。随着未来发展中国家医疗技术水平的不断提高，会有越来越多的患儿可以第一时间接受闭合复位治疗，发展为陈旧性肱骨髁上骨折的病例也会越来越少。而对于陈旧性肱骨髁上骨折的治疗方面，则会根据其创伤后的病程长短，来给予更加适合患儿情况，更加有利于预后的治疗方案。

参考文献：

[1] Allen S R， Hang J R， Hau R C. Review article： paediatric supracondylar humeral fractures： emergency assessment and management[J]. Emerg Med Australas， 2010， 22（5）： 418-26.

[2] 朱洪湖. 小兒陈旧性肱骨髁上骨折手术治疗体会 %J 贵阳医学院学报[J]， 2011， 36（04）： 425-426.

[3] Li J， Fu D， Yu C， et al. Surgical management of delayed irreducible Gartland III supracondylar fractures in children： open reduction and internal fixation versus external fixation[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2017， 26（2）： 299-304.

[4] Yaokreh J B， Odehouri-Koudou T H， Tembely S， et al. Delayed treatment of supracondylar elbow fractures in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2012， 98（7）： 808-12.

[5] Waikhom S， Mukherjee S， Ibomcha I， et al. Delayed Open Reduction and K-Wire Fixation of Widely Displaced Supracondylar Fractures of Humerus in Children using Medial Approach[J]. J Clin Diagn Res， 2016， 10（8）： Rc06-10.

[6] Farrow L， Ablett A D， Mills L， et al. Early versus delayed surgery for paediatric supracondylar humeral fractures in the absence of vascular compromise： a systematic review and meta-analysis[J]. Bone Joint J， 2018， 100-b（12）： 1535-1541.

[7] 徐绍辉， 胡胜平， 谭昌荣， et al. 手术治疗小儿陈旧性肱骨髁上骨折42例体会 %J 中国医学创新[J]， 2011， 8（10）： 32-33.

[8] 梁旭. 手法整复配合中药治疗小儿肱骨髁上陈旧性骨折15例 %J 人民军医[J]， 2015， 58（06）： 687-688.

[9] Prabhakar P， Ho C A. Delaying Surgery in Type III Supracondylar Humerus Fractures Does Not Lead to Longer Surgical Times or More Difficult Reduction[J]. J Orthop Trauma， 2019， 33（8）： e285-e290.

[10] Gupta N， Kay R M， Leitch K， et al. Effect of surgical delay on perioperative complications and need for open reduction in supracondylar humerus fractures in children[J]. J Pediatr Orthop， 2004， 24（3）： 245-8.

[11] Kalenderer O， Reisoglu A， Surer L， et al. How should one treat iatrogenic ulnar injury after closed reduction and percutaneous pinning of paediatric supracondylar humeral fractures？[J]. Injury， 2008， 39（4）： 463-6.

[12] Fu D， Xiao B， Yang S， et al. Open reduction and bioabsorbable pin fixation for late presenting irreducible supracondylar humeral fracture in children[J]. Int Orthop， 2011， 35（5）： 725-30.