右美托咪定全麻复合硬膜外麻醉在胃癌根治术中的价值

张宇伟

外科手术是治疗胃癌的首选方案，尽管可快速有效地达到治疗目的，解除疾病带来的不良影响，但围术期受手术、失血、疼痛、缺氧、精神等因素刺激机体会产生应激反应[1]。研究发现，因内外在因素所带来的严重应激反应不仅无法增强机体对这些伤害刺激所产生的抵御能力，也会对机体造成不良影响，导致其生理功能紊乱、器官功能改变，致使围术期并发症及死亡率也会更加，时刻威胁患者的预后[2]。全麻可通过抑制大脑皮层、边缘系统降低机体应激反应，但其无法阻断手术区域的伤害性刺激；硬膜外麻醉作为一种安全有效的麻醉方法，不仅可快速的阻断手术操作对该区域所产生的伤害性刺激传导，同时还可以对交感神经活性产生抑制作用，减轻机体所带来的应激反应，因此全麻复合硬膜外麻醉被广泛应用于临床，但因操作难度大、椎管内注射药物极易产生生理反应及毒性作用，因此需谨慎选择麻醉药物，右美托咪定、丙泊酚为常见的麻醉药物，为明确其临床价值及安全性，本文选择2019年12月—2020年12月收治的行胃癌根治术老年患者80例研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）纳入标准：①经病理检查确诊；②无手术禁忌证；③无精神及心理疾病；④自愿进入本次研究，并签署“知情同意书”；⑤美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；⑥无凝血功能障碍；⑦无麻醉药物过敏者[3]。排除标准：①临床资料丢失；②脏器功能损伤；③药物过敏；④血液系统疾病；⑤自愿退出本次研究；⑥血压及血糖不稳定；⑦合并其他恶性肿瘤；⑧存在肝肾功能损害[4]。本次纳入80例2019年12月—2020年12月收治胃癌根治术老年患者，按1∶1比例分为两组。观察组40例中，男∶女=22∶18，年龄65～75岁，平均年龄（68.92±5.28）岁；体质量54～77 kg，平均体质量（60.52±7.62）kg；病程2～8个月，平均病程（5.98±0.34）个月；ASA分级：12例Ⅰ级，18例Ⅱ级，10例Ⅲ级。对照组40例中，男∶女=23∶17，年龄66～78岁，平均年龄（68.98±5.21）岁，体质量53～78岁，平均体质量（60.54±7.65）kg；病程1～7个月，平均病程（5.95±0.31）个月；ASA分级：13例Ⅰ级、17例Ⅱ级、10例Ⅲ级。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究上报本院伦理委员会并获得审批。

1.2 方法

患者入手术室后密切监测其心率、血压及血氧饱和度变化，在实施麻醉前需要保证各项生命体征及指标平稳，并维持足够的血容量，之后常规开放静脉，给予常规消毒铺巾，进行麻醉诱导。

观察组在麻醉诱导前输注0.5 μg/kg右美托咪定（国药准字H20110097，四川国瑞药业，规格：1 mL∶0.1 mg），控制输注时间在10 min内；对照组在麻醉诱导前输注与观察组等量的生理盐水，控制输注时间在10 min内。

两组均进行硬膜外麻醉，自T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管，注射3 mL 1.0%利多卡因（中国大冢制药有限公司，国药准字H2005388，规格：10 mL∶0.2 g）试验剂量测试后以10 mL/h速度注射0.25%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140763，规格：10 mL∶75 mg）维持。以3～5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054172，规格：2 mL∶ 100 μg）+1.0～2.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药，国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）+ 0.2 mg/kg顺式阿曲库铵（The Wellcome Foundation ，国药准字X20000154，规格：10 mg）进行麻醉诱导，在脑电双频指数（bispectral index，BIS）为 45 ～ 55 时快速插管；静脉泵注 3 ～ 8 mg/（kg·h）丙泊酚+0.05～0.1 mg/（kg·h）顺式阿曲库铵进行维持麻醉，并根据BIS值调整丙泊酚用量。关腹时停止静脉注射右美托咪定+顺式阿曲库铵，并以4～6 mg吗啡（东北制药集团，国药准字H21021995，规格：0.5 mL∶5 mg）+75～100 mg罗哌卡因+100 mL生理盐水进行镇痛，控制负荷量为5 mL，背景剂量为2 mL/h，锁定时间15 min。

注意事项：开始皮下组织缝合时停止输注丙泊酚，患者呼吸平稳、达到拔管指征时拔除气管内导管。

1.3 观察指标

根据丙泊酚用量、苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间等评价麻醉效果。

记录两组恶心呕吐、低血压、寒战、瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。

临床指标包括疼痛程度[参考视觉模拟评分法（visual analogue scale score，VAS）量表评价，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高][5]、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor），其中 E、NE及Cor的测量方法为抽取患者的静脉血血清，放入至离心机中做离心处理，之后采用酶联免疫吸附法测量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计数资料采用率（%）表示，采取χ2检验，计量资料以（±s）的形式对数据进行表示，采取t检验，以P＜0.05代表有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果对比

观察组丙泊酚用量、苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果对比（±s）

表1 两组麻醉效果对比（±s）

组别 丙泊酚用量（mg） 苏醒时间（min） 意识恢复时间（min） 拔管时间（min）观察组（n=40） 675.52±198.25 4.42±1.08 7.14±1.25 7.22±1.02对照组（n=40） 820.45±245.82 9.08±1.05 12.58±1.11 15.14±1.24 t值 8.910 6 19.566 2 20.581 1 31.197 1 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 两组不良反应发生率对比

观察组不良反应包括恶心呕吐、低血压、寒战各1例，发生率为7.50%（3/40），对照组不良反应包括恶心呕吐5例，低血压、寒战及瘙痒各1例，呼吸抑制2例，发生率为25.00%（10/40），观察组的不良反应率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.501，P＜0.05）。

2.3 两组临床指标对比

麻醉前两组4项指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后观察组VAS评分、E、NE、Cor低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标对比（±s）

表2 两组临床指标对比（±s）

组别 VAS评分（分） E（pmol/L） NE（μg/L） Cor（nmol/L）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后观察组（n=40） 4.82±0.34 2.02±0.48 781.21±9.11 1 012.81±7.15 81.44±9.64 48.43±2.95 242.42±18.73122.83±19.35对照组（n=40） 4.83±0.35 3.06±0.34 782.08±8.841 425.21±14.52 81.32±9.65 67.65±2.47 242.51±19.55152.27±19.86 t 值 0.129 6 11.182 1 0.433 4 161.152 4 0.055 6 31.593 8 0.021 0 6.715 0 P值 0.897 2 0.000 0 0.665 9 0.000 0 0.955 8 0.000 0 0.983 3 0.000 0

3 讨论

胃癌是我国常见且高发的消化道恶性肿瘤，据统计每年有17万人死于胃癌，且近年随着生活及饮食结构的变化，胃癌发生率持续增加，成为影响我国居民生活质量的重要疾病[6]。手术为治疗胃癌的首选方案，但围术期患者受手术创伤、疼痛、麻醉等多种刺激会产生不同程度应激反应，而麻醉为控制围术期应激反应的重要方案[7]。全身麻醉尽管也能够对机体由外界刺激所产生的应激反应进行抑制，但其抑制范围以及效果存在一定的限制，且部分患者在接受全身麻醉后可出现肝肾功能损害、颅内压升高以及术后谵妄烦躁等并发症风险，对麻醉操作的安全性带来威胁。而实施硬膜外麻醉阻滞手术区域产生的伤害性刺激传导不仅效果更好，对交感神经系统活性产生较强的抑制作用，且麻醉期间不容易产生不良反应，安全性较高[8-10]。因此全麻复合硬膜外麻醉被广泛应用于开腹手术中，其通过抑制交感神经活性，可减轻术中应激反应及麻醉药物用量，促进术后机体各功能恢复，但该麻醉方案易损伤脊髓并引起一系列并发症，因此需寻求一种安全、有效的麻醉药物[11-12]。

右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其静脉注射后15 min左右便可起效，持续输注1 h便可达到血药浓度峰值，因此可达到理想的麻醉效果；其次右美托咪定与其他麻醉药物相比具有双相半衰期且半衰期较短等特点，应用于各类麻醉方案中更具有镇痛、抗焦虑、稳定血流动力学等作用优势，同时可明显减少因手术操作所引起的应激反应及麻醉药物用量，可有效的保证麻醉操作的有效性及安全性[13-14]。再者右美托咪定主要作用位点在蓝斑核，蓝斑核作为脑内α2受体最密集的区域，经药物抑制后可使机体处于睡眠状态下缩短术后意识恢复时间，加之该药物与阿片类药物有协同作用，可减少围术期阿片类药物的使用量，降低药物引起的不良反应。在本次研究中，本院就右美托咪定全麻复合硬膜外麻醉在胃癌根治术中的应用价值进行探讨[15-16]。结果显示，观察组丙泊酚用量、苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间均优于对照组，可见右美托咪定全麻复合硬膜外麻醉的应用获得了较好的麻醉效果，且术后苏醒速度较快，减少了其他麻醉药物的用量[17-18]

。同时，在观察围术期应激反应指标时可见，麻醉前两组4项指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后观察组VAS评分、E、NE、Cor低于对照组，两组对比差异均有统计学意义（P＜0.05），可见全麻复合硬膜外麻醉中静脉输注右美托咪定对患者围术期的应激反应指标影响相对较小，不容易对机体带来不良影响，可更好地保证麻醉操作及手术治疗的顺利进行。在对比不良反应时可见，观察组（7.50%）低于对照组（25.00%），两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），证实了全麻复合硬膜外麻醉中静脉输注右美托咪定在应用期间不会增加不良反应，在获得较好麻醉效果的同时，也保证了麻醉操作的安全性，与既往研究报道基本一致[19-20]。

综上，在老年胃癌根治术全麻复合硬膜外麻醉中静脉输注右美托咪定可抑制手术产生的应激反应，亦可提高麻醉安全性及疼痛控制效果，值得借鉴。在接下来的研究中可进一步扩大研究样本量，增加观察指标，延长随访时间，以此更好地对该麻醉方法的有效性及优势性进行合理的判断。