聚焦肺癌术后管理新模式

文/本刊记者 郭潇雅

“CN-PRO-Lung 2”研究通过医患共同参与，科技助力，实现了从“院内管理”向“围手术期全程管理”转变，显著提升了治疗和康复效果。

2022年1月8日，由四川省肿瘤医院胸外中心主任李强教授、石丘玲教授团队牵头，联合自贡市第一人民医院和江油市人民医院等单位，共同完成的一项多中心随机对照临床研究（“CNPRO-Lung 2”项目），在全球最顶尖肿瘤学期刊《Journal of Clinical Oncology》上发表，被人民日报、新发社等国内媒体广泛报道。

“CN-PRO-Lung 2”项目为研究者发起的临床研究，由四川省肿瘤医院胸外科中心患者报告结局（Patient-Reported Outcome,PRO）研究团队负责组织实施。该研究首次在全球验证了基于患者报告结局的主动症状“监测-预警-反馈”全程管理模式可加速肺癌患者术后康复。该模式实现了从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，从“院内管理”向“围手术期全程管理”转变。

这项研究还首次在中国文化背景和医疗体系下，证明了基于患者报告结局的主动管理模式在外科领域有效且有较好的可行性。它将为改变患者住院期间“被动式”管理、出院后“散养”状态和解决“看病难”等问题提供新思路，并有望填补国内基于患者报告结局的围手术期全程管理空白。

组建国际团队

四川省肿瘤医院胸外科自1988年成立以来，便将肺癌、食管癌等胸部肿瘤——这些严重危害西部地区人民健康的恶性肿瘤锁定为研究与攻克的对象，一代代人薪火相传，在基础和临床研究方面步步前行，推动胸部肿瘤临床诊疗不断突破。

四川省肿瘤医院胸外科拥有病区3个病床192 4800张2020年手术量台

近年来，胸外科已经承担了包括国家级和省级重点攻关项目在内的数十项科研项目研发攻关，多项重量级成果在国内外知名期刊发表，多次参与中国临床诊治指南的编写工作。例如，李强教授团队的“呼出气检测”项目已经从“原理设计”到“工程设计”，具备自主知识产权的便携式肺癌快速筛查仪器正在研发中，将缩短大规模人群肺癌筛查的时间，提高肺癌检出率。

当提及开展“CN-PRO-Lung 2”科研项目的初衷时，李强告诉记者，肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，每年约有20万例患者接受手术治疗。肺癌患者术后康复是医生和患者共同关注，却又难以整合统一的问题。医生重“病”是否治好，患者重“症”是否好受。因此，肺癌患者手术后通常有两怕：一怕症状重但检查结果好被“提前出院”；二怕出院后没人管，不知道哪些症状可以慢慢养，哪些症状需要去医院。所以，迫切需要构建让患者满意、医生接受，提升患者出院后康复效果的新模式。

另一方面，近20年来，现代医学由“以疾病为中心”向“以患者为中心”模式转变，患者报告结局（PRO）已成为欧美医药管理部门推荐使用的新型临床结局指标，且逐渐从临床研究走向临床实践。PRO是临床结局形式之一，其根植于“以患者为中心”的现代医学理念，是患者本人对自身症状、功能和生活质量等健康状态的评估。已有研究显示，在晚期化疗患者中，基于PRO的症状监测不仅可提高患者的生活质量，而且可延长患者的生存时间达5.2个月。

然而，基于PRO的症状管理在胸部肿瘤外科领域尚处于起步阶段，目前仅有10年前美国MD安德森癌症中心Cleeland CS等开展的随机对照研究。国内外的医疗体系运行模式、互联网可及度等均明显不同，因此，基于PRO的患者管理模式能否在中国发挥作用尚不可知。

“监测-预警-反馈”全程管理模式可加速肺癌患者术后康复。

在此情况下，2017年，李强带领团队和世界一流患者报告结局方法学专家、时任MD安德森癌症中心围手术期症状及功能恢复监测平台技术负责人的石丘玲组建了PRO国际合作研究团队。李强对记者说，从最开始的团队组建、合作申请项目和开展观察性研究，双方已经密切合作了5年。目前已建立起一支50余人的多学科、多层次和国际化的科研团队；建立起系列研究品牌“CN-PRO-Lung”；获得国家自然科学基金面上项目、四川省科技厅国际合作项目等课题6项；发表相关论文20余篇，最高IF44.5分。

开展联合攻关

“CN-PRO-Lung 2”项目研究分为3个阶段进行，研究设计、研究实施和研究发表。李强告诉记者，研究设计阶段历时13个月，大修和小修10余遍。其间得到了国际、国内同行的审阅和建议，并进行了研究方案的发表。在数据库设计和平台构建阶段，为了兼顾安全、高效，得到了医院信息科和北京一家信息科技公司的大力支持。

研究实施阶段历时9个月。由于是多中心研究，为了保证研究质量，对分中心进行线上、电话、现场指导10余次。研究结束后，对每个分中心的数据，都全部一一核查，得到了分中心负责人的大力配合和支持。

研究发表阶段历时17个月。由于数据多、工作量大，统计分析团队共有6个人参与。在投稿阶段，文章经历了“大修-小修-微调”的过程，审稿人共提出了33个问题。团队成员每周日晚上进行线上讨论，共讨论了50余次，其间还得到了瑞典、美国和英国等国外合作伙伴的建议和帮助。

据了解，该研究旨在评估肺癌术后早期，基于PRO的症状管理的有效性和可行性。在手术前，临床诊断为肺癌的患者被1:1随机分配到接受术后基于PRO的症状管理（干预组）或常规护理（对照组）。所有患者在术前、术后每天以及出院后每周两次直到第4周，通过电子PRO系统报告MD安德森症状量表-肺癌子表（MDASI-LC）上的自我症状。在干预组中，预设的5个目标症状（疼痛、乏力、睡眠不安、气短、咳嗽）中的一个超过预警值（≥4分），系统将实时生成警报并发送给医生进行处理。对照组患者仅接受上述PRO症状监测，而无预警和医生主动处理过程。

该研究共纳入患者166名，干预组和对照组各83名。结果显示：出院时，干预组报告的症状阈值事件比对照组少；在出院后4周，干预组和对照组之间保持了这一差异，干预组的并发症发生率明显低于对照组。医生处理每次预警的中位时间为3分钟。因此，基于PRO的症状管理模式，可减轻肺癌患者出院后4周内的症状并减少并发症。

李强说道，“监测-预警-反馈”模式变“被动管理”为“主动管理”，变“住院管理”为“住院+出院全程管理”。例如，曾经有一个年轻女患者，她认为自己疼痛是手术后的正常现象，且认为使用止痛药对身体有伤害，故强忍着，每次查房交流时，都精神萎靡，严重影响日常活动。但是，通过症状监测，医生发现患者有重度疼痛出现，于是给予及时的疼痛教育和用药处理，患者症状明显好转。

李强表示，该模式目前只有医生参与反馈干预，最佳的模式是医生和护士一起协同干预；同时，信息化平台还不够智能，后续还要研发更加智能化的平台，使之更加科学和高效。下一步，团队成员将推广该模式到其他病种，比如胃癌、食管癌，并推广该模式到其他地区，特别是基层医院，让更多患者受益。