胰尾癌致结肠脾曲梗阻回肠穿孔一例

郑志海，张维建，尤和谊

（温州医科大学附属第一医院 结直肠肛门外科，浙江 温州 325000）

胰尾癌导致结肠完全性梗阻临床较少见，国内外文献仅有零星报道，极易与原发性结肠脾曲肿瘤侵犯胰尾部混淆，导致手术切除范围不够，需追加手术，给患者带来不必要的创伤。现报道我科诊治的1 例原发性胰尾癌致结肠脾曲梗阻回肠穿孔，结合相关文献进行分析，以加强临床工作对此病的认识。

病例

患者男性，40岁，2020年6月5日因“反复中上腹饱胀不适半月”收住我院消化内科。患者既往体健，入院前15 d出现中上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐，排少量稀便。入院查体：全身皮肤巩膜无黄染，中上腹轻压痛，无反跳痛，未及肿块，肠鸣音稍活跃。初步诊断为胃肠炎。入院后第2 天突发右下腹疼痛并向全腹蔓延，查体出现腹膜炎体征。实验室检查：白细胞14.06×109/L、中性粒百分数0.854、C-反应蛋白＞90 mg/L，CA199 46.5 U/mL。急诊腹部增强CT示（图1）：肠系膜动脉造影未见异常；回肠末端管壁明显增厚伴肠管多发扩张积液积气；腹腔散在游离积气，盆腔少量积液；腹腔及后腹膜多发淋巴结显示；脂肪肝；胆囊炎症。

图1 术前增强CT

外科急会诊后初步诊断：消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎，结肠癌伴肠梗阻可能。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内混浊渗出液约500 mL，回肠、升结肠及横结肠扩张明显，距回盲部约10 cm处回肠见直径0.3 cm穿孔，结肠脾曲见缩窄型肿块，3 cm×2 cm，累及全层，绕肠一周，局部侵犯脾门、胰尾及肾包膜。局部腹膜后见多枚肿大淋巴结，最大约1.5 cm×1.0 cm（图2）。术中诊断：结肠癌累及胰尾、脾脏，肠梗阻，回肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎，胰腺癌？手术行根治性结肠次全切除+脾切除术+胰尾切除+回肠造口术+腹膜后淋巴结清扫。

图2 手术切除大体标本

术后病理检查示：结肠中-低分化腺癌，浸润肠壁全层，累及脾脏和胰腺，胰腺切缘可疑阳性，肠周淋巴结0/23，“202组”淋巴结0/1，“223组”淋巴结0/1，”253 组”淋巴结0/4，“腹膜后”淋巴结0/10。免疫组化示：CDX-2（-），EGFR（+），Her-2（+），CD56（-），CgA（-），Ki67（约30%），Syn（-），CK19（+），CK20（灶区+），CK7（+），EMA（+），MUC2（-），SATB2（-）。结合免疫组化CDX-2（-），加做免疫组化明确肿瘤来源（图3）。术后10 d最终病理诊断：考虑胰腺导管癌，浸润肠壁全层，累及脾脏。

图3 术后病理结果

考虑到胰尾肿瘤单纯胰尾切除手术范围不够，术后2 周予以追加行胰体切除术，术中冰冻及术后病理示：胰体及切缘未见癌累及。手术顺利，术后恢复可，无胰瘘等并发症。患者拒绝术后化疗，术后随访12个月，CT及MRI未见肿瘤复发。

讨论

以肠梗阻为首发表现的胰体尾癌病例报道少见[1]，胰尾癌导致结肠完全性梗阻回肠穿孔的文献未见报道。胰体尾癌早期诊断困难，确诊时多数已属晚期，淋巴转移和癌浸润是胰体尾癌最常见的转移途径。肿瘤标志物CA199的检测有助于胰体尾癌的早期诊断，但特异性不高，当肿瘤增大压迫或浸润周围组织脏器引起肠梗阻才被发现，由于临床表现出现较晚，往往丧失根治机会。本例为胰尾中-低分化腺癌，以上腹饱胀不适就诊于消化内科，临床表现不典型。入院后突发肠梗阻穿孔，术前腹部B超、增强CT等检查均未发现胰腺病变，通过急诊CT的间接征象才考虑结肠脾曲病变，实验室检查仅提示肿瘤指标CA199偏高。同时术中、术后诊断也相当困难，在一定程度上影响术者的决心和手术方式的选择。本例患者肿瘤仅3 cm×2 cm，即导致结肠完全梗阻并发回肠穿孔非常罕见，提示本例胰尾癌的高侵袭性。术中根据探查结果仍首先考虑结肠癌侵犯胰腺和脾脏，术中怀疑胰腺癌可能，但因夜间急诊，无冰冻条件，故除了行肠癌根治术外，仅行胰尾切除术。术中发现腹膜后靠近主动脉处的肿大淋巴结，一并予以清扫活检。术后病理初步诊断仍考虑结肠癌，但CDX-2阴性，故加做免疫组化才得出胰尾癌的最终诊断。

文献报道胰体尾癌的切除率为10%～20%[2]。放疗、化疗对胰体尾癌均不敏感，手术治疗是患者获得长期生存的唯一有效方法，标准的手术方式为开腹或腹腔镜胰腺体尾部切除加或不加脾切除术，同时清扫区域淋巴结[3]。本例患者因仅行胰尾切除，故术后2周予以追加胰体切除术+腹膜后淋巴结清扫。

综上所述，对近期内出现不明原因的腹胀、腹痛、消瘦等上腹部不适者应考虑胰体尾癌的可能，对症状持续并能基本排除胃肠及肝胆疾患的可疑患者，应仔细研究影像学资料，如腹部增强CT。只要没有远处转移的证据，均应剖腹探查，如术中无法明确肿瘤来源，术中应行冰冻检查明确诊断，力争根治切除，避免二次手术。同时，术后病理诊断应结合免疫组化检查，避免误诊。