多部门协作运用PDCA 循环管理在降低标本不合格率中的效果观察

薛秋华 李淼 冯丽 瞿广素

PDCA（plan-do-check-action cycle）循环管理是由美国著名的质量管理专家爱德华·戴明在质量管理理论中提出，又称戴明循环，是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[1]。PDCA循环管理包括4个阶段：plan(计划)、do(实施)、check（检查）、action（处理），是一种结构化的质量管理，被广泛应用于护理质量持续改进中[2]。《医学实验室质量和能力专用要求》（ISO/IECI 5189）中指出，检验前标本的质量控制对于整个检验科全方位的质量管理至关重要。因此，正确的标本采集是获得准确检验结果的基础[3-4],而检验前的过程环节众多，参与的人员复杂，涉及患者、医生、护士、检验人员及负责标本运送的临床支持中心等多个环节[5-6]。基于以上几个方面，医院探索将多部门协作运用PDCA 循环管理应用于标本采集、送检、签收等环节的质量控制，提高临床诊断准确率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将医院2020 年3—5 月30 个临床科室作为实验对象。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，观察组为：1、2、5、7、8、10、12、14、16、18、19、22、25、26、29 号 科 室；对照 组 为：3、4、6、9、11、13、15、17、20、21、23、24、27、28、30 号 科 室。2020 年3—5 月 住 院患者标本共计600 247 份，其中对照组标本总数313 140 份，不合格标本共计2062 份，包括血标本1534份、尿标本237 份、大便标本66 份、其他标本225份，不合格率为0.65%，对照组接受传统质量管理。观察组标本总数287 107 份，不合格标本共计830 份，包括血标本657 份、尿标本69 份、大便标本31 份、其他标本73 份，不合格率为0.28%，观察组接受多部门协作运用的PDCA 循环管理。标本均由取得护士执业资格证书的护理人员采集，临床支持中心工勤人员负责运送。两组标本不合格原因见表1。

1.2 标本管理方法

对照组按照传统操作，值班护士发放标本瓶，说明标本取样方法、时间、注意事项，再由专门人员送检。观察组按照多部门协作运用PDCA循环管理。

1.2.1 计划阶段（plan） 分析前阶段主要由实验室以外的人员完成，此阶段的质量控制仍处于实验室难以把握的薄弱环节[7]。基于此，由医务处、护理部、检验科联合临床支持中心、信息中心运用PDCA 循环管理，调查分析标本不合格原因，设定改进目标。

表1 两组住院患者标本不合格原因构成比

1.2.2 实施阶段（do）

1.2.2.1 成立标本质量控制部门 强化标本管理由医院医务处牵头，护理部联动检验科、临床支持中心、信息中心以及各科室护士长成立标本质量控制部门，将标本质量纳入护理质量控制管理范畴。检验科每月定期对各临床科室的标本质量进行统计分析，将分析结果反馈至护理部，由护理部统一下发至各科室护士长，各科室在每月护理质量控制会议上分析标本不合格原因，制订整改措施。护理部按照PDCA 循环管理检查临床科室实施、执行情况，进行质量追踪。

1.2.2.2 加强对临床医护人员培训 加强对医生正确开具医嘱、护士正确执行医嘱、采血流程、采血规范、采血技能的培训。病区内多为低年资医生开具医嘱，标本的采集由护士操作，而且大多是由夜班护士执行。而医生开具错误医嘱，护士盲目执行医嘱，对标本采集知识缺乏，造成标本不合格。因此加强对医生正确开具标本医嘱、护士标本采集流程、规范与技能的培训非常重要。检验科完善培训文件，联合医务处、护理部定期组织对低年资医生正确开具医嘱、护士标本采集的理论和操作培训，医务处、护理部严格考勤。检验科将培训文件装订成册，定期更新内容，发放至各临床科室，护理部将培训视频上传至317 护信息平台，供护理人员反复学习。

1.2.2.3 提高对标本运送环节的管理，缩短标本存储及送检时间 医院设置临床支持中心，专门负责运送标本。但支持中心工作人员存在文化层次较低、年龄偏大、流动频繁等问题，导致未足够重视运送标本的相关注意事项。因此提高对工勤人员的管理十分重要。护理部联合临床支持中心采取如下措施：加强工勤人员对标本运送注意事项的培训，告知标本及时送检的重要性；为防止血液标本的晃动及日光照射，统一标本运送规格箱、试管架及标本存放柜；制作标本送检签字表，工勤人员与病房护士及检验科检验师交接标本时共同查对标本总数、标本容器、留取标本量、送检时间是否正确，双人核对无误后确认签字。为防止血标本凝固，医院在各临床科室安置气动物流传输系统，确保急查血标本在10 min 内送达检验科。

1.2.2.4 其他 各临床科室根据其专科特点，将科室常规标本采集注意事项制作成表格，张贴在标本采集治疗车旁，规范护理人员标本采集流程。同时，针对标本留取量、留取标本容器、标本留取时间等方面制作标本采集宣教单，加强对患者的宣教。1.2.3 检查阶段（check） 医院多部门协同配合，开展专项督导整改 护理部联动检验科、临床支持中心、信息中心以及各科室护士长成立质量控制小组，建立护理部、科护士长、护士长3 级质控管理，将标本质量纳入护理质量控制管理范畴。检验科每月登记不合格标本，按照原因对不合格标本进行分类，反馈至护理部，护理部再统一反馈至科室，科室每月质量控制会上对不合格标本进行原因分析，拟定护理对策，反馈至护理部，并作为下个月的质量持续改进目标，护理部定期进行效果评价。

1.2.4 总结处理阶段（action） 标本质量管理控制部门每月在护理质量控制会上，对不合格标本进行问题分析，制订改进措施，以进一步提高标本质量。并将持续改进尚未解决的问题，在改进过程中，重点将存在的不足和成功的经验作为下一循环提升依据和动力，使标本质量控制呈螺旋式持续上升的良好趋势[8]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2020 年3—5 月住院患者标本共计600 247 份。对照组标本总数313 140 份，不合格标本2062 份，不合格率0.65%；观察组标本总数287 107 份，不合格标本830 份，不合格率0.28%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组标本送检时间不符合要求、标本凝固、标本量不足、标本类型错误、其他的不合格率低于对照组，组间比较差异有统计学意义 （P<0.05）。

表2 两组标本不合格原因及其发生率比较

3 讨论

3.1 多部门协作运用PDCA 循环管理降低标本不合格率

通过试验分析，多部门协作运用PDCA 循环管理可降低标本送检时间不符合要求、标本凝固、标本量不足、标本类型错误方面导致的标本不合格率（P<0.05）。具体原因分析如下：

3.1.1 标本送检时间不符合要求 医院使用ELJMS 住院标本采集系统，标本需医生开具医嘱，护士执行医嘱，绑定条形码后才能采集。①标本绑定时间与采集时间不一致，标本采集后未及时更新送检时间；② 标本采集后，未及时通知临床支持中心工勤人员送检，导致送检时间超过条形码绑定时间。

3.1.2 标本凝固 标本凝固主要以血标本为主，可能原因有①采血时抗凝剂与血量比例不合适，影响检测结果[9]；②护士操作方法不当,采血时间过长，导致血液在试管内凝固；采血试管多，护士未按规范顺序采血；采血完毕后摇匀的方法不对或未及时摇匀。

3.1.3 标本量不足 ①标本采集量错误或不合格：以尿常规标本为主，可能与相关医护人员没告知患者留取足够的尿量有关[10]；②血标本采集量不足：护士在采血过程中未掌握好采血量；患者自身血管条件差；真空采血管本身负压不足。3.1.4 标本类型错误 护士在执行医嘱时未严格“三查七对”，责任心不强。基于以上原因，医院探索采用多部门协作运用PDCA 循环管理，强化医务人员提升标本合格率的意识，规范标本采集流程及运送环节，标本不合格率降低。

3.2 多部门协作是降低标本不合格率的基础

标本管理从下达检验医嘱，经过采集、运送、前处理、检测、归档和销毁等多个环节，涉及医生、护士、护工、检验技师等多业务部门[11]。因此，多部门协作显得尤为重要。医院医务处、护理部、检验科、临床支持中心、信息中心共同参与，整合标本不合格数据，分析标本不合格原因，多部门协作，打破部门之间壁垒，有效降低标本不合格率。

3.3 科学的管理方法是降低标本不合格率的关键

PDCA循环质量管理是一种持续质量改进方式，即由员工共同参与制订具体可行的、能够客观衡量效果的目标，并在实施过程中进行自我约束与控制，以共同制订目标为依据，对目标达成情况进行检查、评估的一种方式[12]。标本医嘱下达、采集及运送主要由低年资医护人员和工勤人员负责，而低年资医护人员缺乏工作经验，工勤人员文化程度低，流动性大。因此，医院采用PDCA 循环管理，加强对临床医生、护士及工勤人员的管理、培训，不断发现问题，解决问题，形成闭环螺旋式管理。

3.4 信息化建设在降低标本不合格率中至关重要

自动化管理系统可优化实验室检验流程，杜绝人工差错的发生[13]。有研究证明，使用条形码扫描技术在降低标本信息的错误率中有明显效果[14]。而医院全院覆盖无线网络、采用PDA、检验标本条形码、患者腕带二维码、气动传输系统使标本采集、运输形成闭环管理。通过不断优化信息技术，降低标本不合格率。

总之，多部门协作运用PDCA 循环管理提升了标本管理质量。PDCA 使管理更加注重科学性与连续性的结合，有助于从根本上解决问题。有研究证实，通过闭环重复，质量呈螺旋式上升，体现了现代质量管理的精髓，使质量改进措施更具可行性和持续性[15-17]。当然，在本次质量控制管理中，仍然有不合格标本。因此标本采集信息化建设仍需加强，减少人为因素导致的不合格标本，以进一步提高标本采集质量。