基于“络风内动”理论探讨高血压病合并勃起功能障碍的诊治*

王继升 王 显 李海松 王 璐 邓 省 李海燕 吴 洋 李祎铭

北京中医药大学东直门医院(北京 100700)

勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED),中医常称之“阳痿”或“筋痿”等[1]。 作为常见的男科疾病之一,ED 对夫妻双方生活质量以及感情状况带来了巨大的考验。 高血压病(Hypertension)是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征的临床综合征[2]。 高血压病起病较为隐匿,通常患者因为体检发现血压升高或部分患者因为头痛、眩晕等症状就诊时发现患有本病[3]。 传统医学文献未直接对其记载,根据头晕、心悸、气短等首发症状,历代医家将其归纳为“眩晕”、“心悸”、“中风”等。 有调查显示在高血压患者中,伴有ED 的发病率约为36% ～45%,远高于非高血压患者群体[4],二者的发生具有一定的关联性[5]。传统中医认为阳痿主要病机为肾虚,故治疗上多从补肾壮阳为主,但高血压伴有ED 的患者单纯从肾虚病机角度治疗临床疗效往往欠佳。 本文以“络风内动”为病机探讨高血压合并勃起功能障碍的诊疗,希望能够为临床提供新的思路。

一、“络风内动”——高血压合并勃起功能障碍中的基本病机

(一)络脉的内涵与现代延伸

“络脉”最早记载于《黄帝内经》。 《内经》曰:“支而横者为络……诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”近年来,随着现代医学的发展,众多学者将传统医学中的“脉”与现代医学解剖中的血管进行类比[6]。 “脉”作为气血运行的载体,其作用近似于解剖学层面的大血管;从“脉”支横而出的“络脉”,则与小血管及微血管类似。中医理论将络脉又细分为别络、浮络和孙络,其中孙络与现代医学中“微循环”有着异曲同工之妙。 “络脉为病”的概念初见于隋唐时期,《诸病源候论》形容其“乍间乍盛”,体现出巢元方对络病的表现已有了初步认知。 到现代又延伸出了“毒损络脉”、“微观化病程”等概念。

(二)“络风内动”与高血压的关联

络脉在传统医学中具有通贯表里的作用,使得气与血可达周身。 叶天士提出“久则血伤入络”,高血压病属于慢性进行性血管疾病,病程较长,发病在于络脉之间。 现代医学认为高血压病的发病机制主要与精神心理、内分泌、遗传等因素关系密切。 具体病理体现在包括动脉痉挛、血管阻力增加、动脉硬化等原因导致的血压升高。 据此可知,在高血压的病机方面,传统医学和现代医学存在较为一致的观点。

高血压病除血伤入络外,与风邪亦有一定联系。高血压病常常受到情绪波动的影响,患者一旦情志过极,烦劳过度,累及肝肾则见阴虚风动;累及肝脾则致血虚生风。 风胜则动,上窜头目诱发血压变化,可导致眩晕的发生,挟瘀痰阻滞络脉,则见肢端不仁。 纵观古今,高血压皆是以肝肾二脏为主的气血失调诱发,肝肾亏虚、水不涵木、阴不敛阳、肝阳上亢而致,病性多属虚实夹杂,虚不过气血阴阳,实不出风火痰瘀。

(三)“络风内动”与阳痿的关联

随着近年来对ED 研究的不断深入,中医对于ED的认识也在不断完善。 不同于古人多从肾虚论治阳痿,当代学者更加强调血瘀在ED 发生、发展中的关键地位。 阳痿在肝郁、气滞、湿热、肾虚多种病机的作用下,最终导致了血瘀的产生[7]。 肝郁、气滞等因素影响气机通畅,气未畅达则累及血运,阻塞诸脉则络风自生。初犯宗筋则见萎软不坚、挺而难久,久而与痰湿诸因互结而生瘀,则见勃起难坚、坚则难久。 因此,络风内动与气滞血瘀互为因果,同为主要病机贯穿疾病整个进程[8]。 辨证多围绕络脉血虚、虚风内动进行,具体分为络脉失养、气机紊乱、气血两虚等;在治疗上多根据辨证选择养血活络、疏肝行气、益气补血等思路。

ED 的病机与高血压相似,《诸病源候论》对阳痿进行了较为深刻的说明,归纳为“阴虚阳弱……血气不能相荣”。 文中所述,表明阳痿之病机在于气血暗耗,“络脉”难养。 李海松教授提出阳痿当从风论治,提出“阴茎中风”理论[9]。 同房时“阴茎疲软,举又不坚,坚而难久”是阳痿的临床表现。 阳痿多为突发,受情志影响明显,时好时坏,与“风性数变”的病机一致。

二、“络风内动”的现代研究内涵延伸

(一)高血压病合并ED 的发病机制

在神经系统、循环系统、心理因素等多层次作用下,阴茎才得以正常产生勃起。 阴茎勃起与内皮细胞和一氧化氮(Nitric oxide, NO)的作用关系密切。 海绵体内皮细胞产生NO,进而刺激环磷酸鸟苷(Cyclic guanosine monophosphate, cGMP)的合成。 cGMP 可促进钾离子和钙离子的跨膜流动,增加海绵体内血液流动,同时减少静脉血管回流,产生勃起。 高血压病可导致内皮细胞功能障碍的发生[10],影响NO 的内循环稳态,进而发生ED。 相关研究表明,人体内皮细胞功能障碍的病情进展具有时间关联性[11]。 因此,ED 常常可以作为高血压等相关疾病的临床预警。

此外,还有诸多研究表明[12],高血压和ED 由于共同的内皮细胞功能障碍机制得以紧密关联。 内皮细胞功能障碍机制主要为氧化应激[13]。 氧化应激使高活性因子的过量产生及清除降低。 大量的高血压患者中都可以见到高活性因子导致血管收缩、结构重塑以及血管阻力增加细胞,而这些因素反过来又会加重高血压病。 因此,内皮细胞功能障碍是大部分血管相关疾病的常见机制,在疾病演化过程中产生了重要的影响。

(二)高血压与ED 具有共同危险因素

尿酸是生物体内嘌呤转化的终极产物,成人血清尿酸浓度高于参考值则可明确诊断高尿酸血症。 研究表明[14],尿酸会妨碍NO 生成;高尿酸血症还可以通过氧化应激、炎症、动静脉收缩等因素诱发高血压[15]。Salem 等人[16]研究表明,同时患有高血压病及ED 的病例,血尿酸水平明显升高(P＜0.01)。 Aribas 等人[17]通过对200 例高血压患者的血清进行检测,发现同时患有ED 的患者尿酸水平明显更高(P＜0.01)。

同型半胱氨酸(Homocysteine, Hcy)是一种蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物,与高血压病及ED 存在相关性。 Hcy 可以减弱NO 合成,影响血管功能及勃起[18]。李明等人[19]通过对120 例高血压人群进行血清测定,发现样本血清Hcy 水平越高,患者ED 发病率越高。 桂士良等人[20]对95 例ED 患者进行检测,发现其血清Hcy 水平高于健康人群,且与ED 的严重程度密切关联。

三、治疗策略

囿于肾虚导致阳痿观念的影响,目前多数临床医师在治疗ED 时,偏好补肾壮阳之法。 对于高血压合并ED 的治疗,补肾之法疗效欠佳。 随着现代研究的深入,从风从络论治高血压合并勃起功能障碍的治法逐渐为广大医师接受。 络脉通畅,则内风自止,疾病向愈,且发病早期治疗效果更好。

通过对古今学说的对比,不难发现“络风内动”在高血压与勃起功能障碍的中医病机和疾病整个发展过程中发挥作用。 将高血压与勃起功能障碍的络风内动病机对比,可以发现二者机制相同,作用部位有所差异。 结合高血压病和勃起功能障碍的慢性进行性血管疾病特性,都属于络病范畴;由此,我们将“络风内动”归纳为高血压合并男性勃起功能障碍的机制。 阳痿和高血压患者多集中于50 岁以上的人群[21],二者发病年龄类似。 由此可见,男性勃起功能障碍与高血压病无论是临床表现,还是发病年龄,都有明显重叠,可以说对此阶段的男性而言,勃起功能障碍也对高血压等血管疾病的进展有着一定的预警作用。

《素问·调经论篇》有载:“病在血,调之络”。 络脉通畅使得气血津液能够在体内循环往复,是维持人体生理功能的基础。 高血压与阳痿两种疾病,皆非一朝一夕形成。 此类慢性疾病日久入络,脉络失于调达,气血瘀滞,络风自生,疾病愈发加重。 因此,在治疗时应注重行气活血通络药物的应用。 水蛭、蜈蚣、地龙等虫类药物,具有较强的熄风通络效果,对于难治性的高血压以及阳痿,往往有着较强的疗效[22-23]。 但虫类药物过用易耗气伤血,临床上需多加注意。 丹参、红花、桃仁等具有代表性的化瘀通络药物,无论是在高血压的临床治疗上,还是在男性勃起功能的改善上,都发挥着不可忽视的作用[24-25]。

四、小结

高血压病与男性勃起功能障碍在一定程度上具有类似的临床表现,且具有相同的病因病机,在现代研究中具有重合的发病机制,从风、从络论治皆有着较好的疗效。 因此,高血压合并ED 的病机可以用“络风内动”来进行阐释。 在临床治疗此类患者时,医师应注重标本兼顾,将“活血化瘀”与“熄风通络”并用,可提高临床疗效。