糖尿病合并毛霉菌感染致死亡法医学鉴定1例报告并文献复习

刘德衍,袁磊,李国良,王彦,陈颖

(1 青岛万方司法鉴定所,山东 青岛 266012； 2 青岛大学附属青岛市第三人民医院呼吸内科； 3 潍坊医学院附属医院； 4 青岛大学附属医院)

毛霉菌属是接合菌亚门、接合菌纲、毛霉目、毛霉科真菌中的一个大属。毛霉菌广泛存在于自然界中，为腐生性真菌，具有较强的分解蛋白质能力，是一种条件致病性真菌。免疫力低下的病人，毛霉菌感染首先发生在鼻部、耳部，可侵及上颌窦和眼眶，引起坏死性炎症和肉芽肿；也可经血流侵入脑部而引起脑膜炎，还可扩散至肺、胃肠道等。本病发病急，病情进展快，诊断困难，病死率高。本文报告某司法鉴定中心受理的1例糖尿病合并毛霉菌感染致死病人的鉴定材料，并进行相关文献复习，以期为类似案例鉴定提供参考。

1 案例报告

1.1 简要案情

王某，女，51 岁。2019年1月18日因“上感”入某村卫生室对症治疗，后病情加重转入某市医院，经治疗无效，于1月23日死亡。其家属认为医疗机构在诊疗过程中存在医疗过错导致王某死亡，遂诉至法院，要求赔偿。

1.2 病史摘要

2019年1月18日王某因“上感”入某村卫生室治疗，予以清开灵、氨溴索、清热解毒胶囊等治疗。3 d后因“胸闷、气短、乏力3 d”至某社区卫生服务站就诊，诊断为胃炎、失眠、疲劳过度，给予西咪替丁、丹参等治疗。当日突发意识障碍转入某人民医院，病人意识不清，血糖31 mmol/L。血气分析示：pH值<6.8，PO220.083 kPa，PCO21.862 kPa，钠125.00 mmol/L，钾5.25 mmol/L，G1u>27.85 mmol/L。给予小剂量胰岛素持续泵入控制血糖、中心静脉置管快速补液、抗感染、营养心肌、抑酸护胃、补充血浆、血管活性药物升压、生长抑素抑制胰腋分泌、纠正水电解质平衡紊乱等治疗。病人持续呈昏迷状态，病情急速恶化，于次日死亡。死亡诊断：糖尿病酮症酸中毒，多脏器功能衰竭。

1.3 尸体检验

肉眼检查：脑沟内血管明显扩张；左肺质量1 113.4 g，右肺质量1 039.9 g；双肺表面灰褐色，左肺肺动脉主干见表面粗糙、质地较硬的血栓样物质，周围肺组织呈暗红色；余未见明显异常。

组织病理学检查：脑膜及脑组织血管扩张淤血；脑膜、肺内部分血管腔、血管壁及周围组织内见少量真菌菌丝及芽孢，血管周围见多量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润；左肺肺动脉主干内见混合血栓形成，血栓内亦见少量真菌菌丝及芽孢。

1.4 司法鉴定中心鉴定意见

王某符合在糖尿病基础上，继发毛霉菌感染肺、脑脏器，终因左肺肺动脉主干真菌性血栓栓塞致急性呼吸功能障碍、衰竭而死亡。王某在某村卫生室、某社区卫生服务站、某人民医院接受诊疗过程中，上述3家医疗机构的诊疗活动存在部分医疗过错，此过错与王某最终抢救无效死亡之间存在一定的因果关系。某村卫生室的过错参与度评定为10%～15%，某社区卫生服务站的过错参与度评定为10%～15%，某人民医院的过错参与度评定为10%～20%。

2 讨 论

毛霉菌为条件致病性真菌，对人类的感染途径包括经鼻吸入、经口腔摄入、真菌孢子经伤口植入等，可引起中枢神经系统、肺等器官感染，其中22%为肺毛霉病(PM)[1]。近几年来，PM的发病率呈上升趋势[2]。近1/3的PM病人合并细菌感染，致使肺毛霉菌感染诊断延误[3]。PM的诊断难度较大，至今尚没有毛霉菌血清学试验，临床表现、影像学检查及病理学检查是诊断PM的主要手段[4]。PM好发于有基础疾病和免疫力低下的病人，常见于有糖尿病或合并酮症酸中毒等疾病的人群，多数呈急性发展，是一种进展快、病死率高的疾病，病死率可达70%以上，故病人较少能在生前做出准确诊断，常于死后尸检发现[5]。毛霉菌是一种嗜血管性真菌，在血管内可以沿着血管播散，侵犯血管后致血栓形成，血管栓塞后可引起局部酸中毒，导致肺组织缺血低氧坏死，进而有助于毛霉菌繁殖、生长和扩散，形成恶性循环[6]。

高糖及酸性环境有利于毛霉菌的生长、繁殖及扩散，其机制如下：①免疫功能低下致吞噬细胞难以有效吞噬病原菌，易使毛霉菌定植于肺部，引起炎症；②糖尿病酮症酸中毒病人血清pH值明显下降，在一定程度上抑制了运铁蛋白转运能力，进而造成血清铁含量增加，而铁离子是毛霉菌生长繁殖所必须的，故血清铁含量增加促进了毛霉菌生长[7]；③真菌体内的酮还原酶能使毛霉菌利用宿主体内的酮体，从而增强病人对毛霉菌的易感性[8]；④高糖和pH值降低使巨噬细胞吞噬作用减弱，也降低了中性粒细胞对菌丝的趋化性[9]。本例病人有糖尿病，为感染毛霉菌创造了适宜的条件。对取自无菌部位的标本进行病原学和组织病理学检查是诊断PM的金标准，若能在病灶刮片或培养中找到毛霉菌或者在病理组织活检中见到典型的菌丝即可确诊[10]。

PM多数呈急性发展，但无特殊临床表现。有文献报道，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸痛等症状较为常见，但没有诊断特异性，对于具有高危因素的可疑病人应当高度关注[11]。本病多无有效的预防措施和治疗方法，早期可试用两性霉素B等抗真菌药。已有研究表明，急性起病的病人比慢性起病者预后差，因此对于急性起病的病人应更积极地给予抗真菌治疗[12]。一项大样本的临床研究证实，手术治疗是PM具有良好疗效的独立预后因素[13]。

本案被鉴定人王某以上呼吸道症状就医，后因糖尿病酮症酸中毒出现昏迷而掩盖了其他重要症状，故合并PM的糖尿病酮症酸中毒病人，应尽快控制血糖，纠正酮症酸中毒及代谢紊乱，避免使用广谱抗生素。本案例由于血糖控制不佳，给医疗机构确诊和控制该疾病的进展造成了一定的困难。分析本例死者的临床诊疗过程，本案病人疾病虽属于疑难、少见、危重病，但病人死亡与相关医疗机构诊疗活动存在瑕疵、过错也有一定关系，医疗机构因缺乏对该病的足够认识和全面细致的检查，发生误诊、漏诊进而延误正确治疗。本案例增加了PM的病理诊断方面的积累，也有助于法医学领域对此类疾病的准确鉴定。