辰时辅助治疗加快术后胃肠功能恢复的研究进展*

2022-04-07宋景州鹿洪秀

中医外治杂志 2022年5期

宋景州，梅洁，鹿洪秀

(山东中医药大学，山东济南 250355)

现代医学认为，全麻手术患者术前禁饮禁食、术中脏器牵拉刺激、麻醉药物的使用，术后卧床制动等因素对术后胃肠功能恢复均有一定影响，主要表现在术后恶心、呕吐、腹胀、术后首次排气排便时间延长，肠节律性运动恢复时间延长等方面，严重者可出现肠梗阻、肠粘连。各种类型的手术，尤其是腹腔手术，均有可能导致术后胃肠功能紊乱，影响术后胃肠功能早期恢复。本综述搜集近5 a国内外辰时(上午7∶00～9∶00)干预治疗影响术后胃肠功能恢复的文献，进行汇总分析，为临床工作提供参考。

1 治疗方法

1.1 单用

1.1.1 中药热罨包热熨

中药热罨包疗法又称热敷法，是常用的中医外治法之一，就是将中药用布包裹，煎煮后将布包放在相应穴位或部位，通过热量扩张毛细血管，改善局部血液循环，使热罨包内的药物通过皮肤进入穴位或经络血脉，达到内病外治的目的[1]。对于解决腹腔镜术后胃肠功能紊乱问题，中药热罨包以操作方便、无创、针对性强等优势在临床治疗过程中发挥着重要作用。有研究证实[2～3]，不同时辰用同一剂量的同种热罨包热熨相同穴位治疗术后胃肠功能紊乱产生的效果不同，辰时热熨组与非辰时热熨组相比，患者术后首次排气时间、首次排便时间、进食时间提前，住院时间缩短。张婷婷等[4]研究证实这一结论，并发现辰时热熨组能有效改善胃肠吻合术后患者腹胀症状，降低腹胀评分，降低术后炎性指标，提高术后恢复质量。陈美春[5]的试验研究表明，子宫肌瘤剔除术后，辰时中药热熨组患者胃动素和胃泌素分泌较对照组增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。胃动素和胃泌素分泌增加，促进胃蠕动和胃液分泌，对胃黏膜保护具有重要作用，加快胃肠功能恢复，很好地解释了辰时热熨组效佳的原因。李艳伟等[6]对150例妇科开腹手术术后患者进行治疗发现，辰时进行中药热罨包热熨治疗，效果优于非辰时，胃脘痞闷、反酸嗳气、恶心呕吐、排便困难等发生率显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，关于胃动素、胃泌素结果与陈美春试验结论一致,说明辰时进行中药热罨包治疗对促进术后胃肠功能恢复有积极作用。

1.1.2 艾灸

艾灸主要是通过温热效应刺激穴位或者特定部位，以温通经络、宣通气血、调节脏腑，从而达到防治疾病的目的，具有防病保健、温经散寒等作用。杨艳等[7]研究证实，在子午流注原则指导下，辰时对大肠癌术后患者进行穴位艾灸，与常规西医治疗组相比，能有效提高临床有效率，改善术后胃肠功能紊乱，缩短术后首次排气、排便时间，提高了患者术后生存质量，但是否与时辰因素有关，有待进一步证实。另有研究[8]表明，与巳时(上午9∶00～11∶00)艾灸相比，辰时艾灸能有效缩短结直肠癌术后患者胃肠功能恢复时间，腹胀发生率低于空白对照组和巳时观察组，恢复效果更佳，这说明时辰因素在术后胃肠功能恢复中发挥着积极作用。兰彩莲等[9]关于不同时辰艾灸足三里穴对诱发胃经循经红外辐射轨迹(IRRTM)的试验对该问题的解释具有重要意义。试验结果显示：辰时艾灸比非辰时艾灸胃经IRRTM的显现效果好，经脉温度上升幅度大，提示辰时胃经腧穴敏感度可能更高，更有利于调动胃经经气，促进血液运行，达到治疗疾病的目的。

1.1.3 穴位按摩

穴位按摩是通过在皮肤表面按摩穴位给予一定刺激量，以疏通经络，沟通脏腑，达到辅助治疗疾病的目的。穴位按摩能使腹镜术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间提前[10～11]，辰时和巳时进行穴位按摩，能有效改善乳腺癌化疗后延迟性恶心、呕吐、食欲减退的状况[12]。另有研究[13]证实，子午流注理论指导下，辰时穴位按摩能有效缓解慢性胃炎患者疼痛，降低疼痛频次，缓解焦虑状况，比非辰时按摩效果更佳。这说明，以同样的按摩方式按摩同一穴位，在不同时辰进行，产生的效果也是不一样的，这可能与气血在时辰流注的量有关。

1.1.4 穴位贴敷

穴位贴敷是属于中医外治的一种治疗方法，通过辨证施治将适当的药物调成糊状贴敷在穴位上以达到治疗疾病的目的。由于治疗疾病证型不同，临床上使用的穴位贴敷药物不尽相同。诸多临床研究表明，对于术后胃肠功能障碍的治疗，在子午流注指导下辨证施治，确实能增强治疗效果。万桃红[14]经临床观察发现，辰时吴茱萸穴位贴敷对预防全身麻醉术后12 h、24 h恶心、呕吐的效果优于对照组，贴敷24 h后患者满意度相对较好。对于化疗所致的胃肠道反应，给予双香散穴位贴敷进行干预，与不择时组相比，化疗后辰时穴位贴敷的第1～7天恶心分级、第2～7天呕吐分级低于对照组(P<0.05)[15]。黄锦华等[16]研究证实，辰时实施消胀穴位贴敷能提高胃经穴位上巨虚穴、下巨虚穴降逆止呕的功效，降低腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后恶心呕吐(PONV)的发生频率。刘园园等[17]研究进一步表明，与非辰时穴位贴敷相比，辰时穴位贴敷胃经经穴，能使腹腔镜子宫肌瘤剔除术后排便、排气时间提前，降低腹胀发生率，促进胃肠功能恢复。说明穴位贴敷中的药物有利于术后胃肠功能的恢复，辰时进行穴位贴敷，胃经当令，能更好地调动胃气，辅助穴位贴敷提高患者术后恢复质量。

1.1.5 穴位注射

近几年，穴位注射辅助治疗对术后胃肠功能恢复中发挥着日益重要的作用。穴位注射是在中医经络学说指导基础上，在特定穴位或部位注入药液，将药物作用与穴位刺激作用有机结合以达到治疗目的的一种中医护理技能。对于术后胃肠功能恢复或者胃肠功能紊乱的治疗，临床多选用足三里穴[18]进行穴位注射。而辰时进行穴位注射对于提高腹腔镜术后胃肠功能紊乱的治疗效果、提高生活质量、减轻患者经济负担有重要意义[19]。试验表明辰时胃经当令，能通过调动胃经经气，增强药物和穴位的治疗作用。

1.1.6 针刺

术后针刺辅助治疗促进胃肠功能恢复对提高患者术后恢复质量发挥着越来越重要的作用，而在子午流注指导下辨证施治、按时开穴，充分发挥“天人合一”理念，更是在不同程度上增强疗效，提高患者满意度。孔小洁等[20]通过试验证实，辰时与非辰时针刺足三里穴虽然都能影响健康人体胃电活动，但辰时针刺反应更明显，针刺效应更好，主要表现在辰时针刺前后胃体部位平均幅值和反应面积变化幅度较非辰时更明显。对于结肠癌术后腹腔热灌注化疗患者，辰时针刺胃经穴位足三里、上巨虚、下巨虚，能有效减少呕吐、恶心症状的发生频率，改善KPS评分，有利于患者术后恢复[21]。另有研究[22]表明，辰时针刺胃经穴位能有效改善COPD重症患者胃肠功能紊乱状况，较非辰时效果更好。针刺疗法通过穴位刺激疏通经络，达到治疗疾病的目的，辰时治疗这一因素在某种程度上增强了治疗效果，笔者认为这可能和辰时气血流注到胃经，胃经气血增多，增强气血疏通经络的功能而达到治疗疾病的目的。

1.2 联合

不同治疗方法联合应用，有利于各治疗方法取长补短，充分发挥结合优势，达到更好的治疗效果，提高患者术后恢复质量和恢复满意度。有研究[23]表明，在子午流注理念指导下，辰时灸法联合穴位贴敷能有效缓解老年骨折术后镇痛泵所致的恶心、呕吐症状，提高生存质量。

2 穴位选择

2.1 足三里

足三里穴是足阳明胃经的合穴，同时是胃的下合穴。位于小腿外侧，犊鼻下三寸，犊鼻与解溪的连线上，具有降逆止呕、和胃消食、行气行血的功效，对于脾胃系统疾病，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等疾病治疗具有重要治疗意义，同时该穴位是保健要穴[24]。《四总穴歌》曰：“腹肚三里留”，表明足三里穴在胃肠疾病治疗中发挥着重要作用。《针灸甲乙经》载：“五脏六腑之胀皆取三里，三里者，胀之要穴也。”《灵枢·五乱》载：“气在于肠胃者，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里。”与西医常规治疗组相比，对足三里进行针刺、艾灸、热罨包等有助于促进腹腔镜术后患者胃肠蠕动及自行排气，从而促进胃肠功能恢复[25～27]。文中多篇参考文献中的试验研究，都以足三里穴为主穴，结合辰时辅助治疗，都起到良好的治疗效果，且辰时治疗的效果优于非辰时。《灵枢·邪气藏府病形》篇提出“合治内府”，而“胃合于三里”，因此足三里穴对胃腑病症具有良好的治疗作用。对于食管癌术后胃肠功能恢复患者，辰时、亥时艾灸足三里穴、天枢穴，能有效促进胃肠蠕动的恢复，使首次排气、排便时间提前[28]。陈静等[29]通过对比实验证实，针刺足三里、上巨虚穴位组大鼠较模型组同段管内酚红浓度比较有显著性差异(P<0.05)，进一步证实针刺足三里能促进腹部胃肠功能恢复并能调节胃泌素分泌。

2.2 天枢穴

天枢穴在胃经上，横平脐中，前正中线旁开2寸，同时是大肠经的募穴，经气在腹部聚集于此穴，对于胃脘部不适具有重要治疗作用。在研究试验中，腹泻、便秘等治疗，患者术后排气时间、排便时间提前与否与此穴的应用有着密切联系。中药热熨[30～32]、艾灸[33]辅助治疗，在子午流注理念指导下于辰时进行，较其他时辰或空白对照组取得良好效果，降低腹部术后恶心、呕吐、腹胀发生频率，缩短胃肠功能恢复时间，这不仅体现了经络学说的“近治作用”，而且与“大肠经募穴”这一穴位性质密切相关。

2.3 上巨虚

上巨虚穴位于足阳明胃经上，犊鼻穴下3寸，犊鼻穴与解溪穴的连线上。上巨虚穴是大肠经的下合穴，是大肠经之经气下合于下肢的腧穴。术后胃肠功能障碍的重要原因之一是大肠传导失司，不能传化糟粕。上巨虚穴位对应用术后胃肠功能恢复、促进术后排便和排气具有重要意义。

3 讨论

中医学认为，术后胃肠功能障碍属于“呕吐”“腹痛”“肠痹”等范畴[34]，手术损伤元气，伤血破气，致使血不循经，瘀阻于脉外，气机失调，运行不畅，不通则痛，不荣亦痛，气滞则腹胀；禁饮禁食、手术操作损伤脾胃之气，升降失司，则恶心呕吐；大肠传导失司则便秘。治疗上当行气活血，理气健脾，和胃止呕，润肠通便。中药热熨、艾灸、针刺、按摩等治疗方式通过不同的作用方式完成疏通经络这一相同目的，虚则补之，实则泻之，使离经之血得以循经，损伤的脾胃之气得以恢复，经络通则不痛，通则不滞。这是解决术后脾胃功能障碍的重要原则。

“子午流注”理论出自《黄帝内经》，主张“天人相应、天人合一”，是将一天24小时分为十二时辰并对应十二地支，以中医脏腑经络为基础，以气血根据不同时辰流注到不同的经络穴位引起气血盛衰来指导人们辨证取穴、提高疗效的理论体系[35]。辰时(7：00～9：00)是十二时辰之一，与胃经相应，此时胃经当令，气血充分流注到胃经，疏通胃经经络，辅助以恰当的治疗方式，对患者术后脾胃相关并发症，如恶心、呕吐、胃肠功能紊乱等有较好的治疗效果。笔者认为，子午流注理念的内涵在于气血疏通经络。与经络循行顺序相统一，其最本质的因素仍归结于阴阳的升降变化。子时一阳生，午时一阴生，从子时到午时是阳气生发的过程，通过表里经传、同名经传，在传递过程中升发，辰时位于子时与午时之间偏于午时，阳气循行至胃经且生发过半，气血顺应阳气循行至胃经，疏通胃经经络。如果此时对胃经穴位进行相关刺激或治疗，对于恶心、呕吐等胃肠功能紊乱的治疗效果优于其他时辰。其他经络阳气尚未循行而至，气血未至，经络疏通效果不及辰时，故效果略差于辰时。

现代研究表明,胃电图(EGG)的变化具有昼夜节律性，辰时最高，戌时最低，白天振幅高于夜间，在一定程度上说明胃经经气旺于辰时是有道理的[36]。辰时胃经循经红外辐射轨迹(IRRTM)显现效果较非辰时好，也证明辰时胃经比较活跃。辰时中药热熨促使胃动素和胃泌素分泌增加，促进胃肠蠕动和胃液分泌，对术后胃肠功能恢复有重要意义[37]。

回顾近年来的文献，在辰时中医药辅助治疗术后胃肠功能障碍方面取得一定的成果，但多局限于临床研究，下一步将进行系统性的机制研究以期为辰时中医药治疗术后胃肠功能障碍提供科学依据。