【评论】完整括约肌间纵肌切除术可能是减少经括约肌间切除术后局部复发的关键

评论者：黄胜辉（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：shepherd819@163.com）；高艺煌（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：gyh19990201@163.com）

【评论】经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是低位直肠癌极限保肛手术，主要适用于Rullier分型中的近肛管型和肛管内型低位直肠癌，可获得满意的肿瘤学疗效[1-2]。2012年，一项纳入1 289例直肠癌患者的系统评价结果显示ISR术后平均局部复发率约为6.7%，5年无病生存率及总生存率高达78.6%和86.3%[2]。然而，据日本大肠癌协会统计，日本2 125例的低位直肠癌患者接受ISR术后5年局部复发率高达11.5%，其中pT1～T4期患者的5年累积局部复发率分别为4.2%、8.5%、18.1%、36.0%[3]。可见，低位直肠癌ISR手术质量控制和局部复发率控制仍是亟待解决的问题。

在这一背景下，韩国学者Kim等提出完整括约肌间纵肌切除术（total intersphincteric longitudinal muscle excision，TILME）的概念，建议以直肠纵肌完整性评估ISR手术质量。该研究将直肠纵肌不完整切除定义为直肠纵肌缺损＞5 mm或环周切缘≤1 mm。该研究纳入590例接受ISR的患者，其中对术后的409例患者评估TILME情况，主要有2个发现：（1）ISR手术中直肠纵肌不完整切除与纵肌外脂肪组织缺乏、结肠肛管吻合、完全ISR独立相关；（2）完整与不完整TILME的ISR术后局部复发率分别为1.8%与20%（P=0.005），不完整TILME是ISR术后局部复发的独立危险因素。

实现良好的直肠癌根治性手术的质量控制一直是外科医师和病理科医师不懈追求的目标。Heald教授提出TME原则，其后Nagtegaal等[4]建立的直肠系膜完整性分级系统用于评估TME手术质量。2018年，国外学者定义了一个复合指标——直肠癌手术切除质量指标（quality of surgical resection metrics，QSRM），包括直肠系膜完整性、环周切缘情况、远端切缘情况，它可作为远期肿瘤学疗效的替代指标，被广泛应用于评估直肠癌根治性手术疗效的RCT研究当中[5]。评论者认为，对于ISR的直肠癌手术标本，直肠系膜质量的分级系统在肛提肌裂孔以上水平固然适用，然而在裂孔上缘以下，直肠纵肌通常可见，这并不是手术质量差所致，而是因为ISR本身的外科平面是在直肠纵肌与外括约肌之间。肛提肌裂孔上缘以下的手术质量是否以直肠纵肌完整性做评估，在此之前缺乏足够的文献证据支持。该研究提出的TILME有望为ISR提供重要的病理质量控制标准。除肿瘤分期外，手术适应证选择，新辅助放化疗的实施，手术入路选择，解剖因素（如，直肠纵肌外脂肪组织厚度、困难骨盆等），术者的技术水平等因素均可能对低位直肠癌ISR的手术难度、手术质量和预后产生重要影响[6-8]。我们期待今后有多中心前瞻性研究，联合直肠系膜质量、环周切缘情况及直肠纵肌完整性对ISR的手术标本质量进一步分级，可能有利于建立更加细化的ISR手术质量控制标准。