【评论】经自然腔道取标本手术与传统腹腔镜辅助手术治疗直肠癌的远期肿瘤学疗效对比：一项倾向性评分匹配研究

评论者：王涛（甘肃省人民医院肛肠科/甘肃省肛肠疾病临床医学研究中心，甘肃兰州，730000；E-mail：wtdoctor831030@sina.com）

【评论】基于微创技术和微创理念的发展，以腹腔镜设备为基础的结直肠微创外科技术已在全球范围内广泛开展，然而传统腹腔镜辅助手术仍需约5 cm的辅助切口取出标本，且研究表明这一辅助切口有4%～22.7%的感染发生率[1-2]和7%的切口疝发生率[3]，这无疑成为微创手术的缺憾之处，因此避免腹壁辅助切口、实现“微创中的微创”是现代微创外科精益求精的发展必然。

直肠和阴道具备与体外天然相通的解剖特点引发了经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的思考与探索。早在1991年和1993年，Stewart和Franklin先后报道了腹腔镜经阴道切开取结肠平滑肌肉瘤标本和经肛门取结肠肠段标本的手术[4-5]，这是结直肠外科领域应用NOSES技术的早期探索。国内首先由何力、王锡山、潘华峰教授先后报道了腹腔镜下和机器人结直肠癌NOSES的开展情况，王锡山教授于2015年系统提出并推广了结直肠NOSES的手术理念[6-9]。至今，结直肠外科领域开展NOSES已逾二十载，总结以往研究，得出NOSES的争议和焦点集中在以下方面：（1）无菌问题。肠道是人体巨大的细菌库，而结直肠NOSES要求完全腹腔镜下操作，在体腔内行消化道切开、切除和重建，因此，操作不当将引发大量细菌污染腹盆腔，要做到严格意义上的无菌难以真正实现，但有研究发现左半结肠癌和直肠癌NOSES并未显著增加腹腔灌洗液或冲洗液中的细菌含量[10-11]。因此，手术团队配合得当，“严丝合缝”做好手术切开点周围的保护和消毒，有望最大程度减少细菌污染。（2）无瘤问题。该问题归根结底是关于NOSES适应证的把握，《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》明确指出NOSES适应证包括T分期以T2～T3期为宜，经肛门取标本者以肿瘤最大周径＜5 cm为宜（经阴道取标本者以肿瘤最大周径5～7 cm为宜）[12]；既往认为适应证还包括BMI＜30 kg/m2，然而临床上 BMI＞30 kg/m2但系膜薄、骨盆宽的患者（尤其女性）亦不少见[13]，如果肿瘤治疗的相关适应证把握得当，手术团队配合默契、操作娴熟，也能够高质量地完成NOSES，但拖出标本前需理顺肠管和系膜，动作尽量轻柔以减少对肿瘤的挤压。（3）近期、远期疗效。NOSES的主要优势在于有效减轻疼痛、减少切口相关并发症，同时可取得较好的腹部美容效果，但在远期肿瘤学疗效方面相比传统腹腔镜辅助手术并无显著优势[14-16]，可见NOSES在结直肠外科广泛开展的临床意义主要在于较小的手术创伤，更轻的术后疼痛，更理想的腹部美容效果及其所带给患者的良好的就医体验和依从性，这高度契合当下医疗模式由生物医学模式向社会—心理模式转变的需求，也易在患者之间形成一定的“宣传效应”，从而有效减轻结直肠癌患者的精神压力和对手术的恐惧。

总之，NOSES治疗结直肠肿瘤的术后短期疗效确切、优势明显，但经自然腔道取标本受限于直肠和阴道的天然条件，且需在体腔内切开并吻合肠管，其局限性也非常突出，因此，该手术需要由有经验的结直肠外科医师团队在严格把握适应证的前提下开展。