【评论】腹腔镜辅助手术与开放手术治疗低位直肠癌患者的近期疗效：LASRE随机临床试验

评论者：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科，黑龙江哈尔滨，150000；E-mail：lingyu5758@163.com）

【评论】COLORⅡ试验和COREAN试验表明腹腔镜直肠癌手术与开放手术具有相似的短期和长期结局[1-4]，而ACOSOG Z6051试验和ALaCaRT试验报告腹腔镜手术的“成功切除”率与开放手术相比未达成非劣效性[5-6]，NCCN直肠癌临床实践指南将腹腔镜直肠癌手术列为2a类推荐[7]。我国学者开展的LASRE试验的短期结局显示出腹腔镜辅助低位直肠癌手术具有良好的病理学结果，具有更高的括约肌保留率。COLORⅡ试验纳入的是肿瘤下缘距离肛缘≤15 cm的直肠癌患者，其中低位直肠癌仅占29%[1]；COREAN试验纳入的是中低位直肠癌患者（肿瘤下缘距离肛缘≤9 cm）[3]；LASRE试验纳入的病种为低位直肠癌（肿瘤下缘距离齿状线≤5 cm），这个部位的直肠癌是腹腔镜手术最难处理的直肠癌，也使得该研究具有现实意义。该试验的研究质量高，为低位直肠癌开展腹腔镜手术提供了高级别循证医学证据，填补了这方面的证据空白，评论者认为该试验有以下几个特点：

1.对研究者的要求：有研究表明，腹腔镜直肠手术学习曲线为50～80例病例，ALaCaRT试验要求外科医师有施行超过30例腹腔镜直肠切除术的经验[6]，而参加COREAN试验的外科医师在试验开始前完成腹腔镜结直肠切除术的中位例数达75例[3]。由于盆腔狭小深在，低位直肠癌腹腔镜手术的技术要求比结肠癌和高位直肠癌更高，可能需要比以前更多的手术例数渡过学习曲线。LASRE试验对外科医师的要求是至少进行100例的腹腔镜TME手术，这是取得良好的肿瘤学结果的重要保障。

2.受试者的特点：亚洲患者的BMI普遍低于欧美患者，COREAN试验中两组的平均BMI数值均为24.1[3]，LASRE试验中两组的中位BMI数值分别为22.9、23.0，而ALaCaRT试验近四分之一的患者的BMI数值在30及以上6]。LASRE试验的中转开腹比例是2.5%，与COREAN试验[3]的1.2%相近。欧美的研究数据显示中转开腹比例较高（9%～34%）[5-6]，这与肥胖加上骨盆狭小造成手术难度增加不无关系，这也是欧美学者倡导低位直肠癌行taTME的原因之一。

3.病理评价指标的设定：ACOSOG Z6051试验与ALaCaRT试验将环周切缘、远端切缘、TME质量这三者的复合指标作为主要研究终点[5-6]，当分别分析环周切缘、远端切缘、TME质量时，腹腔镜手术组与开放手术组结果相近，但是以复合指标评价手术“成功切除”率时，腹腔镜手术与开放手术相比未达成非劣效性。LASRE试验与COLORⅡ试验和COREAN试验相似，以单一的TME质量、环周切缘、远端切缘、淋巴结检出数目等作为病理评价指标，简单而有效。有趣的是，ACOSOG Z6051试验随访2年的结果显示腹腔镜手术组在病理学方面未达成的非劣效性未能反映到长期生存结局，对于病理复合指标，只有环周切缘显著影响无进展生存和局部复发情况[8]。LASRE试验中，腹腔镜手术组的环周切缘阴性率为98.2%，与COREAN试验的结果（97.1%）相近，但高于其他几项试验，其中COLORⅡ试验将环周切缘阳性定义为肿瘤距离切缘小于2 mm，故而环周切缘阳性比例较高。

4.术前放化疗的比例：术前放化疗后的中低位直肠癌患者行腹腔镜切除术治疗，存在盆腔粘连、组织水肿、解剖层次不清的现象，超声刀分离时容易出现气化现象致使难以找到正确的筋膜间隙，这些不利因素对术后结局是否有影响，需要临床试验给出答案。LASRE 试验纳入的 cT3N0、cT1～3N1～2M0或cT4aNanyM0患者在术前新辅助放化疗6～8周后随机接受腹腔镜手术或开放手术，在符合方案分析要求的患者中，两组接受术前同步放化疗的比例分别达96.2%和97.1%，Ⅱ/Ⅲ期患者行腹腔镜手术的病理学结果非劣效于开放手术。有意思的是，两组的Ⅰ期患者的淋巴结检出数目要多于Ⅱ/Ⅲ期患者的淋巴结检出数目，均是15枚vs.12枚，这与术前放化疗会导致淋巴结数目减少有关，尤其对新辅助治疗敏感的患者，淋巴结检出数目更少[9]。

2016年ASCO会议上，Poster 3612汇报了日本的低位直肠癌的腹腔镜手术对比开放手术的研究结果，数据显示两者3年无复发生存期和总生存期相近[10]，韩国的COREAN试验也报道了10年随访结果[11]。期待我国的LASRE试验远期结局结果的公布。现有的研究证据提示，低位直肠癌腹腔镜手术在亚洲由有经验的结直肠外科医师完成是合理的。