直肠肿瘤经肛腔镜手术治疗的研究进展*

徐玺谟，冯波

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科/上海市微创外科临床医学中心 上海 200025

全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）已成为直肠癌治疗的标准术式[1]。经肛腔镜手术起源于20世纪80年代早期，是一类经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），具有创伤小、保肛保功能的优势。近年来，随着影像学及解剖学的发展，直肠肿瘤术前分期更为精准。术前新辅助治疗，特别是全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）模式的推广，使得病理完全缓解（pathological complete response，pCR）和临床完全缓解（clinical complete response，cCR）的比例进一步提高。经肛腔镜手术的应用越加广泛，其关键技术得到充分推广。目前，直肠肿瘤经肛腔镜手术的选择尚无统一、深入的认识。本文根据各类经肛腔镜手术的特点，结合文献报道，就直肠肿瘤经肛腔镜手术治疗的研究进展进行综述。

1 肿瘤术前分期评估

准确的术前分期评估对于经肛腔镜手术切除直肠肿瘤具有重要意义。随着影像学技术的发展，MRI已成为直肠癌临床T分期评估的首选方式[2]。其能够准确评估肿瘤浸润深度、环周切缘、淋巴结转移等情况，并可用于评估新辅助放化疗的效果[3-4]。有研究报道，高分辨率MRI评估直肠癌T1～T2期的准确率为89%～95%，淋巴结转移的准确率为55%～87%[5-7]。此外，磁共振T2加权成像联合弥散加权成像可显著提高直肠癌术前淋巴结转移的诊断效能[8]。目前，人工智能在肿瘤诊疗中发挥着积极的作用，它可以帮助临床医师更好地分析影像学结果，做出科学的临床决策。一项回顾性研究结果显示，影像学组模型预测直肠癌患者T分期的灵敏度与特异度分别为79%和82%[9]。Zhao等[10]建立了一项基于多参数MRI的深度学习模型，结果表明该模型对淋巴结检测的灵敏度为80%，阳性预测率为73.5%。因此，灵活运用现有的诊断技术，准确评估直肠肿瘤的术前分期，有助于选择合适的经肛腔镜手术。

2 经肛腔镜局部切除术

经肛局部切除术常用于良性、早期恶性肿瘤的治疗。传统经肛局部切除术（transanal excision，TAE）是指在暴露肛门后，应用环形全层切除的方法，将肿瘤从肠壁切除的手术方法。但由于TAE术野暴露困难，距肛缘8 cm以上的肿瘤难以切除，常导致标本破碎、切缘阳性，难以准确评估病理分期，术后复发率高[11-12]。由于其存在诸多局限性，随着腔镜技术的发展，经肛腔镜局部切除术逐渐取代TAE。经肛腔镜局部切除术是指经肛入路，在腔镜下采用硬质或软质单孔操作平台，对直肠肿瘤进行局部切除的手术方法。根据所用器械的不同，经肛腔镜局部切除术分为经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和经肛门微创手术（transanal minimally invasive sugery，TAMIS）等。

2.1 TEM

TEM最早由Buess等[13]在20世纪80年代初提出，采用包含硬质直肠镜、腹腔镜摄像机和专门的腹腔镜器械的经肛专用腔镜平台。研究表明，直肠肿瘤TEM术后并发症发生率为10%～11%，切缘阳性率为6%，局部复发率为2%～16%[14-16]。TEM在直肠肿瘤局部切除术中的应用总体安全可行。但TEM存在一定的不足：（1）由于TEM直肠镜为硬质结构，较易造成肛门括约肌损伤，Herman等[17]发现TEM术后29%的患者肛门内括约肌有缺损、裂隙，24%的患者出现排粪功能障碍。（2）TEM需要专门的手术设备，费用较高，器械安装复杂，视野受限，且学习曲线较长，限制了该技术的广泛应用与发展[18-19]。因此，为了弥补TEM的缺陷，TAMIS应运而生。

2.2 TAMIS

2009年，Atallah等[20]在TEM的基础上改用单孔腔镜装置成功完成了TAMIS，其操作更为简便。直肠肿瘤患者接受TAMIS术后局部复发率为2.7%，远期疗效与TEM相似[14-15,21]。TAMIS作为TEM的有效替代术式，具有以下优势：（1）TAMIS的经肛腔镜平台是软质材料，对肛门括约肌的损伤程度较小。Lee等[22]对25例接受TAMIS术后3个月的直肠肿瘤患者行直肠超声检查，均未发现肛门括约肌损伤。（2）TAMIS仅需常规腹腔镜设备即可开展，具有费用低、灵活度高、平台安装简便的优势[23-24]。（3）TAMIS与更大的标本尺寸和更多的直肠系膜淋巴结检出数目相关，在更大范围的手术切除及混合手术（如taTME）中具有较强的潜力[25]。但在TAMIS的临床实践中，由于腹腔镜本身具有一定的刚性，肿瘤暴露、术中缝合和打结等都会受到一定的影响。同时，与TEM相比，TAMIS可以切除距肛缘相对较近的肿瘤，而对距肛缘较远的肿瘤往往难以发挥作用。随着机器人TAMIS的应用和设备的更新，相信它可以弥补腹腔镜TAMIS刚性结构的不足。

直肠腺瘤、直肠海绵状血管瘤、直肠胃肠道间质瘤等良性肿瘤及早期（T1期）直肠癌是经肛腔镜局部切除术的适应证[14-15,26]。随着多学科综合诊治模式的建立，术前新辅助放化疗成为进展期直肠癌的治疗方案之一。新辅助放化疗后直肠癌显著降期甚至达到完全缓解（complete response，CR），这为病灶局限于肠壁的患者提供行经肛腔镜局部切除术的机会。研究显示，对ypT0～1期的进展期直肠癌选择经肛腔镜局部切除术可达到与根治性手术相似的肿瘤学效果[27-28]。同时，随着cCR背景下患者需求的增加，“观察等待”方案得到了广泛的应用[29-31]。对于“观察等待”后局部复发的患者，97%的复发病灶局限于肠壁[32]，且83.8%～95.4%的复发患者具有经肛局部切除术的适应证，可行挽救性手术[33-34]。根据国外的研究报道并结合本中心的经验，我们认为对于新辅助治疗后达到ypT0～1期的直肠癌患者，可以考虑扩大经肛腔镜局部切除术的适应证；对于新辅助治疗后达到cCR并“观察等待”的肿瘤复发患者，也可以尝试经肛腔镜局部切除术。

3 经肛腔镜全直肠系膜切除术

经肛腔镜全直肠系膜切除术常用于恶性直肠肿瘤的治疗。对于低位、超低位直肠肿瘤，可在直视下经肛入路行全直肠系膜切除术，既能保证切缘的完整性，又能精准保肛，有利于提高患者术后生活质量。经肛腔镜全直肠系膜切除可分为经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）和taTME联合经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）。

3.1 taTME

taTME是一种基于NOSES理念的直肠肿瘤切除术，自2010年被Sylla提出以来一直受到广泛关注。目前taTME已逐步在接受过结构化培训的中心开展，被认为是治疗中低位直肠癌的主要术式之一[35]。taTME利用TEM或TAMIS平台，采用“自下而上”的入路理论完成全直肠系膜切除。与经腹TME相比，taTME具有盆底术野更清晰、切缘更完整、吻合方式更多、腹部无切口等优点[36-39]。Detering等[40]的研究比较了taTME与腹腔镜TME（lapTME）治疗直肠癌的效果，每组各396例患者，结果显示taTME组的环周切缘阳性率为4.3%，lapTME组为4.0%（P=1.000），两组吻合口漏发生率比较差异无统计学意义（16.5%vs.12.2%，P=0.116），但taTME组的手术转换率低于lapTME组（1.5%vs.8.6%，P＜0.001），提示taTME是安全可行的。Yao等[41]研究显示，849例接受腹腔镜辅助taTME的直肠癌患者术中中转手术率为2.4%，术后并发症发生率为18.4%，吻合口漏发生率为5.8%，81.9%的患者的全肠系膜切除标本质量完好，提示接受taTME的患者短期预后良好。然而，taTME目前存在以下问题亟待解决：（1）术后并发症发生率高，尤其是吻合口漏。虽然有研究表明taTME是安全可行的[40-42]，但也有研究发现taTME术后吻合口漏发生率较高（15.7%～20%）[43-44]。笔者认为，taTME技术难度大，学习曲线较长，在开展taTME初期容易发生许多并发症和不良事件[45-47]。本中心牵头的一项多中心临床研究结果显示，外科医师经过结构化训练后治疗的前10例taTME患者术后并发症发生率较高，尤其是吻合口漏，且病理结果较差[48]，提示目前的结构化培训可能不足以帮助外科医师渡过学习曲线。（2）多灶性局部复发。挪威一项评估taTME术后患者局部复发情况的研究显示，接受taTME治疗的157例直肠癌患者中，12例（7.6%）发生局部复发，其中有8例为多灶性或广泛性，术后2.4年的局部复发率高于挪威结直肠癌登记处数据（aHR=6.71，95%CI为 2.94～15.32，P＜0.001）[49]。2020年，荷兰的一项研究也报道了taTME术后患者出现多灶性复发[50]。因此，taTME结构化培训是外科医师开展taTME的前提和必要条件。笔者认为，taTME经肛入路的关键在于荷包缝合，术中必须密封直肠以防止肿瘤细胞污染的气体或液体发生泄漏。taTME局部复发的不良结局可能与术者未完全渡过学习曲线导致肿瘤细胞播散有关。虽然，我国的结构化培训课程总体上是令人满意的，但仍需改进。（3）远期疗效不确定。目前，国际性前瞻性随机对照研究COLORⅢ及康亮教授牵头的TaLaR研究正在进行中。我们期待未来有更多高水平的临床研究证实taTME的肿瘤学安全性，使taTME在临床中得到更广泛应用，使更多的中低位直肠癌患者受益。

直肠癌术后局部复发率为3.7%～18%[51-52]，其中吻合口复发占局部复发的30%～40%[53]。R0切除是影响复发性直肠癌预后的关键因素[54-55]。有研究表明，由于既往手术引起的术区粘连和肿瘤复发引起的术区结构紊乱，传统TME在确定肿瘤远切缘时可能存在偏差，导致R0切除率较低，预后不佳[41,56-57]。本中心采用taTME治疗5例吻合口复发的直肠癌患者，均未出现术中并发症，所有患者均实现R0切除。截至2022年8月，中位随访时间为18个月，所有患者均无疾病进展，远期疗效令人满意。笔者认为，taTME独特的“自下而上”入路不受既往手术影响；同时，经肛腔镜平台能够提供清晰的术野，外科医师可以在直视下进行手术，保证了远切缘与环周切缘的完整性，可为吻合口复发的直肠癌患者提供新的治疗思路。期待未来对吻合口复发的直肠癌患者开展临床随机对照研究，以探讨更加有效的诊治方案。

3.2 taTME联合ISR

超低位直肠癌患者保肛是临床外科医师面临的一大难题。当肿瘤位于盆腔底部时，由于直肠远端移动的空间有限，外科医师无法对肿瘤进行准确定位，传统TME难以对肿瘤进行精准分离[58]。当患者骨盆狭窄或BMI数值较高时，完整实施TME的难度更大，切缘阳性率更高，肿瘤更易复发。ISR是一种基于全直肠系膜切除理念的极限保肛术式，可经括约肌间隙切除超低位直肠癌，从而达到精准保肛[59]。然而，传统ISR术野暴露不佳，且由于其不包含荷包缝合步骤，可能存在肿瘤细胞播散的风险[60]。经肛门内窥镜技术具有高清放大效应和远端直肠扩张效应，可以帮助外科医师精准定位和切除肿瘤，同时ISR可以保留患者的外括约肌甚至部分内括约肌。康亮教授等[61]完成了一项taTME联合ISR对比腹腔镜腹会阴切除术的倾向性评分匹配研究，结果显示两组肿瘤学结局比较差异无统计学意义（3年总生存率，96.7%vs.94.2%，P=0.31；3年无病生存率，86.3%vs.75.1%，P=0.056），并且taTME联合ISR术后肛门功能障碍发生率为29.1%，低于另一项采用传统taTME的研究（42%），提示taTME联合ISR术后患者的肛门功能良好。

笔者认为taTME联合ISR是安全有效的术式，该术式将两者的优势完美结合，不但保证了肿瘤学结局，也兼顾了肛门功能，其在超低位直肠癌精准保肛中发挥的作用值得重视。taTME联合ISR作为一项新兴技术，外科医师需在熟练掌握taTME技术及ISR技术后谨慎开展，同时还需严格把握该术式的适应证：（1）中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；（2）早期直肠癌（T1～T2期），肛门外括约肌和肛提肌未受侵犯；（3）括约肌功能测定良好；（4）男性、肥胖、骨盆狭小等，肿瘤病灶距离肛门有一定距离，但因骨盆极度狭窄无法行盆腔吻合者[62]。目前，关于taTME联合ISR的报道较少，我们期待有更多大宗数据的前瞻性临床研究提供循证医学证据。

4 小结

直肠肿瘤的治疗目前以手术为主。随着患者保肛意愿的增强及手术技术的提高，经肛腔镜手术应运而生。如何选择合适的经肛腔镜手术方式值得外科医师关注和探讨。对于早期或新辅助治疗后cCR的直肠癌患者，可考虑经肛腔镜局部切除术，具有手术切除范围小、术后恢复快、保护肛门功能的优势。对于中低位直肠癌，特别是“困难骨盆”患者，taTME或taTME联合ISR可以保证肿瘤学结局，兼顾肛门功能。然而，经肛腔镜手术目前仍处于探索阶段，肿瘤安全性等临床证据尚不充分。未来，期待开展更多相关的临床研究以获得高级别的循证医学证据，使更多的直肠肿瘤患者获益。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。