基于成果导向教育提高儿科实习医师临床实践能力的教学探讨

程玉才，陈 纯，张丽丹，薛红漫

（中山大学附属第七医院儿科，广东 深圳 518000）

儿科医师短缺已是全社会共同关注的问题，随着全面放开三胎政策的出台，生育需求将得到进一步释放，这一矛盾可能进一步加剧。国家已出台相关政策，力争在未来10年的内，每年增加1万名儿科医师。针对急剧增加的儿科医师群体，建立科学的儿科医师培养机制对保障儿童健康具有重大意义。

儿科临床实习是培养儿科医生的关键环节，传统儿科临床实习更多的是灌输知识，忽视学生高阶能力的训练。同时存在评价体系不完善、实践技能考核制度不健全等问题，无法满足高质量医学人才培养的需要。

成果导向教育（Outcome Based Education，OBE），是以学生学习成果为引导趋向的教育理念，强调以学生为中心，聚焦综合素质能力，其关注重点在于学习结束后学生真正拥有的能力[1]。在欧美等国家已形成比较成熟的理论与实践。现已成为高校教育改革的主流理念[2]。我国工科率先使用OBE推动教学改革，并取得显著成效[3]。因临床医学和工科同属应用类专业，OBE教学模式已逐步应用于医学领域，并取在实践中证明其在培养医学人才的可行性及有效性[4-5]。儿科临床实习中OBE教学模式尚处于初始阶段。本研究采用OBE教学模式对我院五年制临床医学专业儿科实习进行改革，构建以OBE为导向的儿科实习医师培养质量考核体系，以期为儿科医师培养提供新思路和启示。

1 以岗位胜任力为导向，设定实习目标

以岗位胜任力为导向，在《中山大学五年制临床医学专业实习手册》培养目标的基础上，进一步强调对实习医师综合能力的培养。即巩固儿科基本理论和基本技能，初步达到临床执业医师的要求。根据OBE教育模式对培养目标进行调整，提出出科前应具备应用医学知识，治疗患者疾病的能力。入科时先向实习生明确实习目标，明确学习内涵及要求。

2 以成果为导向，构建儿科实习医师培养考核体系

体系构建以成果为导向，结合新时代新医学人才培养目标而制定。该体系包括（1）教学管理；（2）构建实习内容体系；（3）改革实习教学方法；（4）实习效果评价等四个方面。

2.1 教学管理

（1）成立儿科实习管理委员会。主席由儿科教研室主任担任，负责人由教研室副主任担任，委员包括各亚专科负责人、带教老师负责人2人和实习医师代表2人。

（2）制定管理委员会制度。每周举行1次座谈会，议题主要包括：轮转安排、教学内容、教学师资、教学质量、实习医师反馈。每次会议由教学秘书做好记录，并制定改进措施，及时跟进改进措施。

（3）导师制。依据双向选择的原则，对每一位实习医师配备一名导师。实习导师由主治医师或高年资住院医师担任，主要任务是每周与对应实习医师沟通学习成效，给予针对性建议。

2.2 构建实习内容体系

基于上述实习目标，我们对既往儿科实习教育内容及培养模式改革，调整教学内容。除儿科常见疾病知识讲解外，还增加了儿科病史采集及体格检查、儿科常见生化指标解读、儿科常见疾病诊疗思维。增加医患沟通技巧、团队协作培训、医学人文的实践应用。为解决实习医生入科时临床能力参差不齐的问题，在入科前首先明确入科的学习目标和评估方式，必须人人过关后再进入下一步的临床教学安排。根据亚专科实际情况制定预先学习和培训内容，要求在轮转各亚专科前完成相关学习内容。

2.3 改革实习教学方法

全程贯彻OBE教育理念，实习教学过程处处以学生为中心。在临床实习中理论授课为辅，以病人问诊及体检、医嘱开立、病历的书写、病情观察、技能操作、病房查房、疑难及危重病例讨论等临床实践为主。根据实习目标的需求，结合学生不同水平的学习能力，除了开展传统的小讲课、教学查房等内容外，还增加模拟教学、角色扮演、问题为导向的教学方法、团队合作学习法、工作坊等方法。由以前学生被动接受，向学生主动学习的目标转变。在教学实施中，无论采取什么方法，都基于OBE目标为导向，以实习医师的“学”为主，老师的“教”为辅。

2.4 实习效果评价

加强形成性评价和反馈，构建以培养实习生综合能力为核心、评判实习目标完成程度的评价标准体系；既要反映实习生在实习期间对理论知识的掌握熟练度，同时要兼顾评价学生综合能力。采用包括临床演练评估和操作技能直接观察评估等评估手段，在实践中不断探索、修正、完善以OBE为导向的儿科实习医师培养质量考核体系。

（1）构建形成性评价体系。在每个亚专科轮转期间，各实习医师均需完成一次临床演练评估或操作技能直接观察评估。轮转出科时，由带教导师与病房主治医师和主任一起核查实习医师轮转手册完成情况、实习医师参加活动统计表。对实习医师进行360°评估，评价指标两份来自带教老师，两份来自患儿家长。

（2）反馈。实习医师在实习期间，均由其导师口头反馈。在轮转中期及轮转出科时，导师通过出科综合考核进行一对一反馈。这种及时的反馈机制对于实习医师在轮转后半期提高他们的水平很有意义。

（3）出科评价体系构建。基于OBE教育理念的学生评价主要由以下几个方面构成：理论考试（30%）；临床综合能力考核（30%），包括独立采集病史、全身体格查体、住院病历书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、辅助检查、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断病名、长短期医嘱的开立；病历书写能力（10%），包括住院大病历的完成程度及质量、病程记录书写的逻辑性及及时性等；中期操作考核（10%）；门诊考核（10%）；平时成绩（10%）。

（4）强调达成性评价。传统教育强调比较性评价，将学生分为优、良、中、差4个等级。OBE强调自我比较，而不是学生之间的比较[6]。强调是否已经达到了出入科自我参照标准。故本研究评价以出科评价分数为参考，采用“达成/未达成”的评价形式。

3 实施效果

基于OBE理论在儿科实习的教学改革实践，初步构建了以成果为导向、以学生为中心的教学体系。教师在改革过程中整合教学内容，丰富教学方法，在提高教学水平同时促进学生学习成果的实现和转化。结果显示在我院儿科实习的50名2017级五年制临床医学专业学生进行学习活动后，各项能力目标达成度大于预期目标，均达到学习目标。另外，学生在实践能力和创新能力等方面显著提高。学生在自评报告中显示：在操作实践方面，通过单项操作、案例情景模拟、临床实践等形式深化实践内涵，提高实践能力的同时让自己深刻体会了职业情感。同时，学会了如何查阅文献、提出有创新性的意见；在人文素养方面，能够根据患者的实际情况意识到沟通合作的重要性及如何更好地服务于患者。

4 结语

OBE教育模式，是以学生学习成果为导向的教育理念[1]。基于OBE理论在儿科实习的教学改革，目前还处于初步阶段。OBE教学模式更像是一种教育思想指导下的诸多教育模式的组合，教育者根据教育实践和面临的问题进行修正。我院对五年制临床医学专业儿科临床实习实施 OBE为导向的教育，结合学生不同水平的学习能力，灵活机动采用多种教学手段和方法，辅以多元、多梯次的评价标准，在实践中不断探索、修正、完善以OBE为导向的儿科实习医师培养质量考核体系。在目标设定、课程体系、教学方法、成果评价等方面进行探索和实践，取得一定成效。为未来OBE教育模式在儿科临床实习中的推广应用打下基础。