从“天-地-人三部”配穴理论探讨针刺治疗玫瑰痤疮

蒋 运，杨孝芳

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学 针灸推拿学院，贵州 贵阳 550002)

玫瑰痤疮又称酒渣鼻，多因食用辛辣刺激食物、饮酒、高温和冷热刺激、精神紧张及情绪激动、内分泌障碍等诱发和加重，常表现为面部中央持续性发红、丘疹、潮红等[1]。好发于中青年人，给患者的学习、工作及心理带来了巨大的影响。目前，临床上关于玫瑰痤疮的治疗主要以抗生素、激素、角质剥脱剂等西药和激光治疗为主，在急性期可有效控制症状，但长期使用则不可避免很多副作用，如产生耐药性、免疫力降低等[2]。中医治疗皮肤病方法多样，且疗效显著，其治疗重视体质的调理，从根本入手，改善引发患者疾病的内因，降低皮肤病的复发率，提高患者的生活质量。针灸作为传统医学的治疗方法，能够减少血丝及丘疹，使患者面部颜色变浅的同时也能改善患者的生活质量[2～3]。目前关于玫瑰痤疮的治疗单纯使用一种方法效果并不理想，杨孝芳教授在门诊以“天-地-人三部”配穴理论分析患者病情，结合多年临床经验，疗效显著，故总结其经验，以期为临床治疗本病提供一种新的思路。

1 玫瑰痤疮的病因病机

1.1 玫瑰痤疮的中医病因病机

玫瑰痤疮归属于祖国医学“酒渣鼻”范畴，《中医外科学》中论述了本病的病因病机主要为气滞血瘀、热毒蕴肤及肺胃热盛。《灵枢》曰：“诸阳之会，皆在于面”。头面部为诸阳之会，因此人体的气血运行情况可在头面部得到相应的体现，风热、火毒为阳邪，易袭阳位，头面部为人体最上方，故血热之症状易上浮于面。《医宗金鉴·卷六十五·鼻部》载:“此证生于鼻准头及鼻两边。由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结。故先红后紫，久变为黑，最为缠绵。”《明医指掌》载:“鼻齄，赤鼻也，由饮酒血热熏肺，外遇风寒，血凝不散而赤色，亦有不饮自赤者，肺风血热故也。”《外科正宗》认为:“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内，形诸外。”由此可以得出，风寒之邪夹杂内热，搏结于气血，上犯于鼻部，气血运行不畅，血热瘀结于鼻而成此病。在临床上，玫瑰痤疮患者多表现为持续性红斑、丘疹，常因外界温度及情绪变化而加重，血中瘀热，常破血妄行，则见颜面部脉络扩张，红斑隐隐，如若外界温度过高，内外之邪相互搏结，故加重红斑情况，使患者皮损部位感灼热刺痛或者瘙痒。肝主疏泄，亦主藏血，体阴而用阳，若患者情志抑郁，肝气不舒，气郁化火，则能加重患者症状。

1.2 玫瑰痤疮的西医病因病机

以往的文献及教科书习惯将玫瑰痤疮称为酒渣鼻，使得临床医生对本病的认识存在一定的误区，导致治疗方法混乱。错误的治疗方法及不当的皮质激素外用又会诱发加重病情，故加强对本病的认识尤为重要。西医学认为，玫瑰痤疮是一种累及面部皮肤血管和毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病[4]，本病早期可表现为面部阵发性潮红或持久性红斑，继而出现丘疹、化疮，长期不予治疗可产生鼻赘为特征的肥大增生性改变。目前，关于玫瑰痤疮的病因病机尚无定论，但是临床多数医家认为，本病是因多种原因造成的慢性炎症性皮肤疾病，可能与感染、紫外线、内分泌失调、酒精、洗脸水温度过高等引起免疫、神经、血管调节障碍有关[5～6]。鼻赘发生和加重的重要因素有中、重度的毛囊蠕形螨、幽门螺旋杆菌感染、皮肤屏障的受损、天然免疫失调、神经血管异常等[7]，丝氨酸蛋白酶和抗菌肽参与了皮肤炎症反应。

2 “天-地-人三部”配穴法的理论依据及处方思路

杨孝芳教授在临床上根据“天-地-人三部”配穴理论，总结出运用针刺治疗玫瑰痤疮的穴位处方，即四白、迎香、太阳、颊车、关元、气海、曲池、合谷、木穴、血海、太冲透涌泉、驷马、外三关、上三黄。现简析该针刺法的理论依据及处方思路。

2.1 “天-地-人三部”配穴法的理论依据

传统医学深受“天人合一”哲学思想的影响，故在针灸取穴上也出现了“天、地、人”三才的取穴规律。“天-地-人三部”配穴法源于《针灸神书》“针有孔穴，按天地人三才，涌泉与璇玑、百会”。原指涌泉与璇玑、百会三穴，分别位于人体上、中、下三部，起着沟通上下，调整阴阳的作用。现代医家在继承前人理论思想的同时，也不拘泥于传统。例如闻国权[8]等在治疗肉芽肿性乳腺炎时运用三才配穴疗法取期门、乳根、窦穴、胸乡、膻中、膺窗等穴位，诸穴合用，能够发挥消肿止痛、软坚散结、活血化瘀等作用。李亚红[9]运用艾灸上取百会以应天，通调全身阳气，中取气海以应人，培补人体元气，下取足三里以应地，调和脾胃之枢，以此来治疗小儿遗尿，疗效显著。郑旭[10]在运用三才配穴法上取百会以应天，中取膻中以应人，下取太溪以应地，配合天麻钩藤饮治疗原发性肝阳上亢型高血压病，疗效显著。《灵枢·逆顺肥瘦》中曰:“上合于天，下合于地，中合于人事”。治疗疾病时，将人置于天地之间，综合分析疾病的病因病机以及患者体质等因素，才能达到治病求本的目的。

2.2 “天-地-人三部”配穴法的处方思路

四白、迎香、太阳、颊车作为局部取穴，能够疏通面部经络，改善局部症状。“正气存内，邪不可干”，关元、气海为任脉穴位，能补气调气。曲池为手阳明大肠经穴位，善清热祛风、调和营血，常用于治疗皮肤病。“面口合谷收”，合谷作为治疗面部疾病经验效穴，有通经活络之功。木穴[11]有木之属性，肝亦属木，故木穴可调肝之虚实以熄风，位于掌面食指第一节正中央内侧三分处，以及上下各二分半处各一穴，共三穴。血海为足太阴脾经的穴位，可健脾化湿，调经统血，善于治疗皮肤瘙痒等。太冲穴归属于足厥阴肝经，能平肝熄风。涌泉为足少阴肾经的起始穴，能滋阴补肾，平肝熄风。驷马穴为董氏奇穴之一，位于大腿外侧正中线，髌骨上缘七寸内开三寸五分(即胆经风市穴)，或直立时手臂下垂，中指尖前开三寸五分是穴，其上下二寸处各一穴点，计三穴点，因其位于足少阳胆经和足阳明胃经之间，足阳明胃经为多气多血之经，少阳经主风火，故此穴有调气和血，泻火祛风之功[12]。外三关为一组穴位，外三关二穴位于外踝尖与膝盖外侧高骨连线的中点处，外三关一穴位于外三关二穴与外踝尖连线的中点处，外三关三穴位于外三关二穴与膝盖外侧连线的中点处，此穴组[13]基于“气街”理论而存在。足胫部是气街所在，外踝以上是足阳明经与足少阳胆经所在，两条经络之经气在此汇聚流通，因此外三关能调节少阳经及阳明经的经气。上三黄[14]包括天黄、明黄、其黄，明黄穴位于大腿内侧中点处，天黄穴位于明黄穴上3寸，其黄穴位于明黄穴下3寸，三穴并用能治疗肝经湿热、化湿运脾。

操作：患者取平卧位，面部穴位选取1寸针灸针，常规消毒后斜刺四白、迎香、太阳、颊车，起到围刺作用，行平补平泻手法；选取1.5寸针灸针，直刺关元、气海及双侧曲池、合谷、太冲透涌泉，行平补平泻手法；选取1寸针灸针，直刺木穴0.2寸，行提插、捻转泻法；选取2寸针灸针，直刺血海、驷马、外三关、上三黄，行提插、捻转泻法。所有穴位针刺得气后，留针50 min,隔日1次，1周治疗3次。

3 典型病例

赵×，男，32岁，职员，于2021年10月13日就诊于贵州中医药大学第二附属医院针灸科门诊。主诉：颜面部红斑、丘疹1+a。现病史：患者1 a前因多食辛辣食物后感面部瘙痒，继则出现面部中央潮红、丘疹，无头晕头痛，无发热恶寒、恶心呕吐等症，多次就诊于外院行血常规、类风湿因子等检查均未见异常，诊断为“玫瑰痤疮”，予中药联合西药(具体不详)等治疗症状未见好转，遂就诊于我科门诊。症见：颜面中央部片状红斑、丘疹，伴瘙痒，无头晕头痛，无发热恶寒、恶心呕吐等症，精神纳眠可，二便调，舌质红苔黄腻，脉滑数。既往体健。查体：体温、脉搏、呼吸、血压正常，颜面部中央片状红斑、丘疹，皮温正常，颜面部双侧感觉正常，神经系统检查(-)。辅助检查：血常规：未见明显异常。西医诊断：酒渣鼻性痤疮；中医诊断：玫瑰痤疮(热毒内蕴证)。治疗以平肝熄风、清热解毒为原则。针灸处方及操作方法如上。

2021年11月5日二诊：患者经过1个月针灸后自觉症状好转，颜面部红斑颜色较前变浅，面积较前缩小，无瘙痒症状，仍有少量丘疹，舌质红苔黄腻，脉滑数。继予针灸治疗，取穴：四白、迎香、太阳、颊车、关元、气海，双侧曲池、合谷、木穴、血海、太冲透涌泉、驷马、外三关、上三黄。操作同前，针刺得气后留针50 min，隔日1次，1周治疗3次。

2021年12月1日三诊：患者经过2个月针灸后自觉症状明显好转，颜面部未见明显红斑及丘疹，患者情绪可，精神佳，舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。随访至今，患者无明显不适症状。

按语：《素问·生气通天论》曾提出：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《黄帝素问直解》解释道：“皶”即“赤鼻也”，劳累后腠理舒张，风邪外袭，寒滞肌腠，阳气郁于肌表，不得发散，气血瘀滞于面部经络，故发为此病。《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外。”明确提出肺风、粉刺、酒渣鼻三者皆为一病，并且认为肺、脾血热郁滞不散是其主要病机。患者初诊时表现为颜面中央部片状红斑、丘疹，伴瘙痒。证属热毒内蕴证，治宜平肝熄风、清热解毒。针灸处方中的曲池、合谷、血海、太冲透涌泉、驷马、外三关、木穴、上三黄在疏散外风的同时，能祛内风，平肝阳，健脾运湿，解毒疗疮。同时配合其他治疗方法，故能取得满意疗效。

4 结 语

西医将玫瑰痤疮分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥厚增生型、眼型[15]。一般采用药物如抗生素类、维A酸类、免疫抑制剂、杀虫剂、α肾上腺素受体激动剂、抗幽门螺杆菌以及激光治疗、手术治疗和一般治疗方法治疗，迄今为止没有单一的治疗方法可以解决玫瑰痤疮所有的临床症状[16]。该患者治疗1 a多，症状未见明显好转的原因，总结为以下几点：一西医治病缺少整体观，个体化不足；二中医治病，医者对于传统经典理论不够精通，在处方用药方面存在一定的主观性、随意性，无法准确获取疾病的病因病机；三是患者的饮食、生活、工作、性格等对疾病影响很大，这一相关因素常被忽略；四是医生未能及时追踪患者病情，患者对医生缺乏信任，依从性较差。

玫瑰痤疮又叫“酒渣鼻”“酒糟鼻”“鼻赤”“肺风粉刺”“鼻准红”等。历代医家对玫瑰痤疮病因病机说法不一。《素问·生气通天论》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，提出劳累汗出致腠理疏松，加之风寒外束肌表，致气血郁结于肌肤而发病。《素问·刺热篇》：“脾热病者，鼻先赤”，提出脾热是病因之一。《景岳全书》曰：“肺经素多风热，色伪红黑，而生皶疖者，亦有之。”指出肺经有热也是病因之一[17]。由此可见，玫瑰痤疮是发生在面部皮肤的与肝、肾、肺、胃等脏腑密切相关的疾病。其治疗关键在于辨证论治，因此不同的医家在辩证的基础上，综合分析患者病情，选择不同的治法、药物进行干预，从而改善症状。杨孝芳教授运用“天-地-人三部”理论综合分析患者体质、饮食及气候变化等因素，在上取四白、迎香、太阳、颊车以应天，调整局部气血以泻火；在中取关元、气海、曲池、合谷、木穴以应人，益气养阴以泻热；在下取血海、太冲透涌泉、驷马、外三关、上三黄清热解毒以调阴阳。多穴合用，共奏平肝熄风、清热解毒之功。

综上所述，从“天-地-人三部”配穴理论运用针刺治疗玫瑰痤疮疗效显著。本医案虽属个案报道，但可为玫瑰痤疮提供新的治疗思路。