解读《2021 年欧洲心脏病学会心脏细胞学工作组联合欧洲经皮心血管介入学会共识文件：经皮冠状动脉介入治疗与预后相关的围术期心肌损伤和梗死》

陈孟莹 臧雁翔 李为民

慢性冠状动脉综合征（ch ronic corona r y syndromes，CCS）患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）围术期心肌损伤或心肌梗死与患者术后发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）等显著相关。不同的诊断标准下，PCI围术期心肌损伤或心肌梗死的发生率有显著差异。因此如何正确理解CCS PCI围术期心肌损伤和心肌梗死与预后的关系成为亟待解决的问题。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心脏细胞学工作组联合欧洲经皮心血管介入协会（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）制定了《PCI与预后相关的围术期心肌损伤和梗死共识》［1］（以下简称《ESC/EAPCI共识》），旨在明确CCS PCI围术期心肌损伤和心肌梗死的诊断。

1 《ESC/EAPCI共识》中CCS PCI相关的围术期心肌损伤和心肌梗死的诊断

《ESC/E A PCI共识》主要参考了《第四版心肌梗死通用定义（4th universal definition of myocardial infarction，4th UDMI）》［2］、美国造影与介入协会（Society f or Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI）定义［3］以及学术研究联合会第二版（Academic Research Consortium-2，ARC-2）冠状动脉介入试验标准终点定义［4］。2015年，SCAI定义了血运重建后有临床意义的心肌梗死，即术后48 h内肌酸激酶同工酶（creatine kinase-myocardial band isoenzyme，CK-MB）升高超过正常上限10倍；若无基线CK-MB数值，则采用心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）升高超过正常上限70倍，因此SCAI标准强调CK-MB的心肌梗死诊断价值优于cTn，但没有给出有意义的心肌损伤的诊断。《4th UDMI》中，将PCI相关心肌梗死定义为4a型心肌梗死。PCI术后48 h内发生病情变化者，其中诊断4a型心肌梗死要求cTn超过参考值上限第99百分位5倍，并伴有新发心电图缺血改变、缺血导致的心肌活力丧失或新发节段性室壁运动异常、造影显示血流受限等其中一项；诊断心肌损伤则只需cTn超过正常参考值上限第99百分位。在ARC-2标准中，诊断围术期心肌损伤需要PCI术后48 h内cTn显著升高超过参考值上限第99百分位70倍，而诊断心肌梗死则需要PCI术后48 h内cTn显著升高超过参考值上限第99百分位35倍并伴有新发病理性Q波或等位表现、冠状动脉造影显示血流受限以及新发重要心肌活力丧失中的一项。

《ESC/EAPCI共识》建议采用《4th UDMI》中4a型心肌梗死的定义作为CCS PCI相关的围术期心肌梗死的定义，即选择cTn作为标志物，cTn在术后48 h内超过参考值上限第99百分位5倍并伴有心电图、影像学或冠状动脉造影确定的缺血证据。《ESC/EAPCI共识》同时提出了心肌损伤的定义，其中包括轻微围术期心肌损伤和严重围术期心肌损伤，CCS患者缺乏新发心肌缺血心电图或影像学证据，复测cTn超过参考值上限第99百分位5倍则定义为严重围术期心肌损伤，cTn在参考值上限第99百分位1～5倍则为轻微围术期心肌损伤。

2 CCS PCI围术期管理

《ESC/EAPCI共识》提出对CCS PCI围术期心肌损伤或心肌梗死患者要进行早期评估和预测。患者因素（年龄、肾功能衰竭、基线cTn升高、已存在充血性心力衰竭）、病变特征（多支病变、分叉病变、左主干病变）以及手术操作（支架的长度及直径、支架的数量、多支病变PCI、逆向开通慢性闭塞性病变、旋磨）等都是造成心肌损伤或心肌梗死的独立预测因素，因此需要加强对上述患者的术前管理，如术前高剂量他汀、远端缺血预适应以及维生素C治疗，但是其推荐并没有强有力的证据，只是在某些随机对照临床试验中有所获益。同时术前CCS患者是否需要进行双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）以及相关DAPT的方法在该共识中有所提及：对于未服用DAPT药物的CCS患者，以诊断为目的冠状动脉造影可以在服用600 mg氯吡格雷2 h后进行或第2天进行；对于紧急复杂ad-hoc PCI未服用过DAPT的CCS患者，可以考虑静脉应用坎格瑞洛，但是坎格瑞洛在中国没有获批上市。上述建议是基于《2017年ESC冠心病DAPT指南》［5］的推荐，而在《2019年ESC CCS诊断和管理指南》［6］中没有预处理的推荐，并且《2020年ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》［7］认为P2Y12受体抑制剂预处理会造成出血事件的增加，但其是针对急性冠状动脉综合征的推荐，是否适用于CCS暂不明确。

《ESC/EAPCI共识》建议CCS PCI术后出现心肌缺血症状时应立即进行心电图评价并检测术后cTn水平，对于存在缺血症状并新发ST段抬高的患者应转运至导管室。同时需要再次冠状动脉造影，综合心电图改变、cTn结果、PCI情况、技术可行性和患者特征进行个体化治疗。同时《ESC/EAPCI共识》推荐所有CCS患者PCI术后3～6 h常规检测cTn，若出现升高，需要检测术后12～24 h cTn的峰值（诊断流程见图1）。

图1 ESC/EAPCI 共识中CCS PCI 与预后相关围术期心肌损伤和梗死的诊断流程

3 CCS PCI相关围术期心肌损伤和心肌梗死的预后

根据《4th UDMI》的标准，以传统cTn为标志物，CCS PCI围术期相关的心肌损伤发生率在14%～52%，而以高敏cTn为标志物，心肌损伤发生率高达78%～85%，同时cTn低于参考值上限第99百分位3倍并不能预测CCS PCI患者MACE的发生。而以《ESC/EAPCI》共识的建议，综合传统cTn和高敏cTn的结果，主要围术期心肌损伤事件发生率为18%，其与CCS PCI术后1年全因死亡率相关（OR2.29）。在PCI围术期心肌梗死的定义上，《ESC/EAPCI共识》采用《4th UDMI》的标准，其发生率在7%～10%，该标准可以预测CCS PCI患者术后30 d MACE、1年MACE以及1年全因死亡事件的发生。同时《ESC/EAPCI共识》认为高龄（年龄≥75岁）、肾功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、既往心肌梗死或卒中等患者因素，左主干病变、钙化病变等病变特征以及多支病变支架、支架长度超过30 mm等手术因素都与CCS PCI术后出现MACE具有独立相关性。

4 存在的问题和临床应用的建议

该共识建议所有ESC指南定义的CCS患者PCI术后常规检测cTn水平。而在我国，高敏cTn已经逐渐代替了传统cTn成为住院患者临床检测的常用标志物，其特异度和敏感度更强。是否对所有中国CCS患者PCI术后常规检测，需要通过医保数据计算给出其费效比来决定。此外，中国暂时没有制定CCS指南，需要通过中国人群的数据具体分析CCS的类型（稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征后的稳定状态、冠状动脉痉挛等）、CCS冠状动脉病变类型（钙化、多支病变、支架内再狭窄等）与PCI术后心肌损伤或心肌梗死发病率的关系，进一步筛选更适合PCI术后监测cTn水平的CCS患者，如慢性闭塞性病变开通的患者，其手术时间长，病变复杂，选用旋磨或切割等操作的概率高，有逆向开通分支损伤可能，以上都是术后心肌损伤的高发因素。同时，“轻微围术期心肌损伤”是否必要，是否会增加患者术后焦虑情绪，是否容易激化医患矛盾等也需要商榷。

《ESC/EAPCI共识》坚持以cTn作为诊断标志物仍需要进一步讨论。EXCEL研究［8］结果出现重大分歧的重要原因在于对术后心肌梗死的判定。其进一步分析结果显示，EXCEL研究方案中对术后心肌梗死的定义，在行PCI和行冠状动脉旁路移植术的患者中，其对心血管死亡预后的影响是一致的。而采用《第三版心肌梗死通用定义》（试验分析前《4th UDMI》暂未出版，其4a型心肌梗死的诊断标准一致），患者出现术后心肌梗死主要影响冠状动脉旁路移植术患者的预后，而非PCI患者。同时中国一项连续纳入接受左主干PCI患者的队列研究数据表明，术后CK-MB超过正常上限的3倍可以预测患者心血管死亡，术后CK-MB超过正常上限的10倍可预测全因死亡事件，而与PCI后心肌肌钙蛋白I大幅度升高无独立相关性［9］。因此，基于中国数据，我们有理由重新思考对CCS PCI围术期心肌损伤或心肌梗死的诊断标志物选择以及CCS PCI术后标志物常规监测的适应证，以《ESC/EAPCI共识》的提出为契机，组建专家组制定适合中国的指南或共识。

5 小结

CCS患者PCI术后是否检测cTn水平需要多方考虑，目前我们并不认为《ESC/EAPCI共识》推荐所有CCS患者PCI术后都要常规检测cTn是可取的。对于术中或术后存在缺血症状或高难度慢性完全闭塞病变长时间开通等情况的高危患者可以考虑常规检测，但是检测的频率还需进一步探讨。同时，对于出现PCI相关围术期严重心肌损伤或心肌梗死的患者应强化包括双联抗血小板治疗、调脂治疗等在内的药物治疗方案，加强患者出院后的随访，观察该类患者的转归。介入医师应该在PCI相关围术期心肌损伤或心肌梗死发生的上游进行干预，即对手术患者进行术前评估。中国心血管医师应该努力的方向包括制订CCS的分类和诊断标准，明确CCS危险分层标准，构建CCS PCI术后出现心肌损伤或心肌梗死的临床预测模型，在上游及时识别和干预高危患者。此外，该专家共识也体现出国外指南或共识之间的互相自洽，因此国内不同学会间也要做到指南或共识的互相融合，减少各说各话的情况，避免引起临床诊断和指南的矛盾。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突