利用CBCT对上颌前牙区牙龈及骨组织的测量分析

黄 金，潘泓乐，王倩茜，马瑞霞，张华林

口腔种植成功的标准不仅要恢复口腔的咬合功能，更要获得长期稳定的美学效果，尤其在前牙美学区[1]。研究证实，种植体的直径、唇侧骨壁的厚度、牙龈生物型以及种植体在三维方向上的位置是影响种植体美观的关键因素[2]。全面掌握患者上颌前牙区的牙龈生物型、牙槽骨基骨情况有助于医生更好地掌握牙龈、牙槽骨及牙外形之间的联系，有利于制定个性化的治疗方案。植入手术前，患者应常规进行锥形束CT(CBCT)扫描以确定植入区域的骨量，包括骨高度和骨宽度[3-4]。本研究利用CBCT测量分析不同性别健康成人上颌前牙牙龈和骨组织的解剖特征，以获取牙槽骨、牙龈和牙齿的三维结构数据，为上颌前牙种植术前评估、预后及美观修复提供必要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年12月至2017年10月在宁夏医科大学口腔医院接受CBCT扫描的95名宁夏籍体检者为研究对象，其中男性48例，女性47例，年龄18～59岁，平均(33.79±10.65)岁，性别年龄具有可比性，分为中切牙组、侧切牙组、尖牙组。纳入标准如下：①18岁以上健康成人；②无影响骨代谢的全身性疾病；③健康牙周组织，无明显牙龈退缩；④个别正常牙合；⑤无正畸治疗史、颅骨和颌骨手术史或外伤史。排除标准如下：①埋伏牙、多生牙、上颌骨占位性病变；②CBCT图像不清或伪影明显。本研究经宁夏医科大学研究伦理委员会批准，受检者均知情同意。

1.2 CBCT扫描:将造影剂硫酸钡(中国山东青岛红蝶新材料有限公司)与藻酸盐印模材料(中国北京贺利氏古莎齿科有限公司)按1∶3的体积比混合均匀。然后将混合材料均匀涂抹于患者上颌前牙的唇侧牙龈与前庭沟处。材料硬化后，纳入患者接受CBCT扫描(Newtom VGi，意大利，QR公司)。扫描参数：可视范围为直径15 cm，高15 cm，轴位宽度0.3 mm，扫描时间60 s，曝光时间3.6 s，球管电压110 kV，管电流4.13 mA，扫描后数据以计算机硬盘和光盘共同保存。数据处理与测量应用其配套三维重建数据处理软件NNT Viewer(意大利，QR公司)。

1.3 测量基线:设置5条测量基线(L1～L5)[5]，垂直于牙齿的长轴(Long axis)(图1，目录后)。釉牙骨质界(CEJ)：测量平面中牙釉质和牙骨质分界处的连线。L1：平行于CEJ下2 mm的连线；L2：平行于CEJ下4 mm的连线；L3：过CEJ与根尖的中点连线；L4：过L3与L5的中点连线；L5：过根尖与牙长轴垂直的连线。

1.4 测量指标:在牙齿的矢状面上测量以下指数，黄色箭头表示造影剂硫酸钡和藻酸盐印模材料的混合物。

1.4.1 唇侧牙龈厚度：L1、L2和L3处造影剂与牙槽骨之间低密度图像的平均厚度。

1.4.2 唇、腭侧骨厚度：上颌前牙区每颗牙齿的5条测量基线(L1～L5)与唇腭侧骨壁在两点相交，这两点之间的平均距离为唇腭侧骨壁的厚度。

1.4.3 牙槽骨厚度：每颗牙齿的五条测量基线(L1～L5)与唇腭侧骨壁外缘在两点相交，这两点之间的平均距离就是牙槽骨的厚度。

1.4.4 牙槽骨高度：鼻底与牙槽嵴顶之间的距离。

1.4.5 唇腭向倾斜度：牙齿长轴与牙槽骨长轴之间的夹角。

1.5 统计分析:采用SPSS 20.0统计软件，均进行单样本正态分布的检验，对性别差异用两独立样本t检验，对左右同名牙应用配对t检验。组间差异用单因素方差分析，2组间比较应用最小显著法(LSD)；相关性分析用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别受检者测量指标比较:所有牙位唇侧牙龈厚度的平均值均<1 mm，属于薄龈生物型,唇侧骨壁平均厚度在(0.83±0.22)mm～(1.08±0.28)mm,大多数腭侧骨壁厚度值>2 mm，牙槽骨的平均厚度和高度一般满足种植体的最低要求；牙齿唇腭向倾斜度在(13.90±5.70)°～(18.58±5.12)°。男性上颌前牙牙槽骨厚度和高度均大于女性，见表1。

表1 健康成人不同性别各测量指标比较

2.2 各牙位测量指标比较：中切牙唇侧牙龈厚度、唇侧骨壁厚度、腭侧骨壁厚度、牙槽骨厚度均高于侧切牙(P<0.05)，牙槽骨高度低于侧切牙(P<0.05)；尖牙唇侧牙龈厚度、唇侧骨壁厚度低于中切牙(P<0.05)，腭侧骨壁厚度、牙槽骨厚度高于中切牙(P<0.05)；尖牙腭侧骨壁厚度、牙槽骨厚度高于中切牙和侧切牙(P<0.05)；尖牙牙角度高于中切牙和侧切牙(P<0.05)，见表2。

表2 不同牙位测量指标比较

2.3 唇侧牙龈厚度、唇侧骨壁厚度及腭侧骨壁厚度的构成:上颌前牙唇侧牙龈厚度和唇侧骨壁厚度以1 mm为界，上颌前牙腭侧骨壁厚度以2 mm为界，上颌前牙唇侧切牙牙龈厚度在80%以上的牙位小于1 mm，上颌中切牙、侧切牙和尖牙唇侧骨壁厚度小于1 mm的比例分别为40.02%、77.95%和70.58%。70%以上的牙齿腭侧骨壁平均厚度大于2 mm。

2.4 上颌前牙区测量变量的相关性分析:上颌侧切牙和尖牙的唇侧骨壁厚度与牙槽骨厚度呈正相关(P<0.05)，牙槽骨越厚，唇侧骨壁越厚。但各牙位唇侧骨壁厚度与牙齿唇腭向倾斜度无关。腭侧骨壁厚度与牙槽骨厚度、腭侧骨壁厚度与牙齿唇腭向倾斜度呈显著正相关(P<0.05)，提示牙槽骨越厚，腭侧骨壁越厚；牙齿唇腭向倾斜度越大，腭侧骨壁越厚。上颌中切牙和侧切牙牙槽骨厚度与牙槽骨高度呈正相关(P<0.05)，上颌中切牙和尖牙牙槽骨厚度与牙齿唇腭向倾斜度呈正相关(P<0.05)。唇侧牙龈厚度与唇侧骨壁厚度，唇侧牙龈厚度与牙槽骨厚度无相关性，上颌中切牙唇侧牙龈厚度与牙齿唇腭向倾斜度呈轻度负相关(P<0.05),见表3至表4。

表3 上颌前牙硬组织测量变量间的相关分析

表4 上颌前牙软硬组织测量变量的相关分析

3 讨论

本研究结果显示，在正常的上颌前牙美学区，左右同名牙在任何测量变量上差异均无统计学意义，说明左右同名牙对称性良好。在种植手术和修复过程中，可参考对侧同名牙的位置和形状，达到左右对称的美学治疗效果。

牙龈生物型通常分为薄型和厚型，反映牙龈的厚度、角化龈的宽度和牙龈乳头的高度及其下牙槽嵴的量、形态有关[6]。Claffey和Shanley将牙龈厚度大于2 mm 者定为厚型，小于1.5 mm者定为薄型[7]。Kan等人提出将牙龈厚度小于1 mm者定义为薄型，大于1 mm者定义为厚型[8]。在本研究中，大多数健康人群上颌前牙的牙龈厚度小于1mm，属于薄龈生物型范畴。越来越多的学者已经证实，薄龈生物型是种植后美学失败的危险因素。Zuhr研究发现，当上颌前牙唇侧牙龈厚度大于1.44 mm时，种植术后可以获得长期稳定的美学效果[9]。对于薄龈生物型的患者，拔牙后或受到炎症侵犯时周围牙槽骨通常会迅速吸收，而骨吸收后常常伴随着龈缘退缩，牙龈乳头丧失，容易出现黑三角，致使最终美学修复失败[10-11]。因此，根据本研究的结果，无创或微创拔牙对患者的种植位点保存至关重要。此外，种植体应尽量偏向腭侧种植，以便在种植体周围(尤其是唇侧)获得足够的骨量支持和软组织覆盖，从而具备良好和稳定的牙龈轮廓和形状，达到长期稳定的美学修复效果。

有学者认为，种植体平台周围应留有至少2mm的骨壁厚度，修复体形成与自然牙相似的穿龈轮廓和形态，才能达到并维持长期稳定的美学效果[12-13]。学者们对不同民族上颌前牙的唇腭骨厚度进行了研究，由于种族、样本量和测量方法的不同，个体结果也存在差异。结果表明，中国健康成人上颌前牙唇侧骨壁厚度普遍小于1 mm，各牙唇侧骨壁厚度均小于腭侧骨壁厚度。因此，种植体唇侧至少应保留2 mm的骨厚度或成骨空间，必要时可采用植骨等方式弥补唇侧骨壁的不足，从而达到长期稳定的美学效果。

理想的种植体长轴应与修复体长轴一致。然而，由于拔牙后剩余牙槽嵴厚度的不足和唇侧骨壁根方凹陷的限制，种植体植入的方向往往与修复体长轴不一致。目前常用的手术方法是在保留一定唇侧骨壁厚度的基础上沿牙槽骨长轴植入，但对于即刻种植病例，拔牙窝方向与牙槽骨方向并不一致，因此在种植前全面评估牙齿和牙槽骨的长轴非常重要。

上颌前牙种植术前，应用CBCT测量上颌前牙的唇侧牙龈厚度、唇腭侧骨壁厚度、牙槽骨厚度和高度以及牙齿倾斜度。这些信息有助于牙科医生制定合理的种植方案，防止不必要的医疗纠纷，使修复体达到长期稳定的美学效果。

综上所述，本组受检者普遍存在上颌前牙区各牙位的唇侧牙龈厚度<1 mm(超过所有牙齿区域的80%)和唇侧骨壁厚度<1 mm(超过侧切牙和尖牙的70%)的情况，这可能增加种植治疗后唇侧骨开窗、开裂和软组织退缩的风险，它对美学有着重要的影响，在拔除牙齿和植入种植体时应特别注意。