损伤控制外科手术治疗外伤性肝脾破裂的效果观察

崔超

101400北京怀柔医院急诊科，北京

肝脾破裂属于腹部外伤后常见的一类脏器损伤，结合患者的血肿面积和撕裂深度划分成不同等级，严重肝脏受损或者脾脏受损者的生理功能处于紊乱状态，且伴随三联征，即凝血功能障碍、低体温和代谢性酸中毒。对于外伤所致的肝脾破裂患者，需要尽早开展治疗，若破裂不严重，可以采取输血以及补液疗法进行处理，若破裂严重、出血速度快且出血量大，需采取手术治疗。较多患者病情危重，仅通过急诊手术进行治疗效果不理想，抢救成功率不高[1]。近年来，损伤控制外科(DCS)理念被提出并逐渐用于临床，其以控制手段方法修复损伤，但未开展确定性治疗，能有效减轻治疗带来的二次损伤，并降低原发损伤导致的机体功能受损。据有关研究表明，对外伤引发的肝脾破裂患者采取DCS 手术能减轻其手术应激反应，提升抢救成功率，改善预后[2]。为此，本文对2018年1月-2021年10月收治的外伤性肝脾破裂患者共120例开展研究，分析予以该类患者DCS手术的疗效，以期为临床制定有关治疗方案提供参考依据，具体内容如下。

资料与方法

选取2018年1月-2021年10月收治的外伤性肝脾破裂患者共120 例，依据随机数表法分为对照组、观察组，各60 例。其中对照组男39 例，女21 例；年龄22～58 岁，平均(38.42±5.65)岁；损伤程度：Ⅲ级40例，Ⅳ级20例。观察组男38例，女22例；年龄24～60岁，平均(38.566±5.40)岁；损伤程度：Ⅲ级38例，Ⅳ级22 例。两组各项资料相比差异无统计学意义(P＞0.05)，数据之间可比对分析。本研究得到院内医学伦理委员会许可，同时均取得患者和家属知情同意并签署有关书面说明。

纳入标准：①均结合体征、症状以及辅助检查明确诊断为外伤所致肝脾破裂，损伤分级≥Ⅲ级；②腹部存在外伤史；③经剖腹探查，能经手术摘除坏死、彻底完成止血和腹腔清理；④临床资料完整。

排除标准：①损伤分级为Ⅰ级或者Ⅱ级者；②血小板存在功能异常及减少者、伴凝血功能紊乱与先天性血液病者；③拒绝或者中途退出此次研究者。

方法：结合患者入院时生命体征开展血常规、急诊室超声、腹部穿刺等检查。结合AIS-ISS2005 标准和有关检查结果对患者病情开展迅速评估。对照组常规开展急诊手术，即利用急诊剖腹探查，清除患者腹腔中淤血，切除坏死组织，并进行内脏修复等有关手术操作。观察组采取DCS 手术，具体操作方法如下：①损伤控制：对送入到手术室的急诊患者开展简单清创止血处理，首次手术需要将腹腔内部淤血和持续出血等致命损伤因素清除，开展剖腹探查。将胸腔和腹腔暂时性关闭，对出血与污染进行控制。②恢复生理功能：结束首次手术之后，将患者送至重症监护室内，于重症监护室内开展体液支持。经加热晶体溶液开展复苏，对其低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等致死三联征进行纠正。③计划二次手术：待患者生命体征恢复到平稳状态后再开展二期确定手术。经清除患者腹腔中淤血、切除坏死组织、内脏修复等有效简单处理促使肝脾受损患者创伤获得暂时性稳定，防止一次确定手术对患者造成的二次打击。

观察指标：①手术指标：包括术中失血量、手术时间、术后卧床时间、总住院时间和治疗费用。②应激指标：分别在术前和术中抽取两组外周血5 mL，离心处理后分离得到血清，经化学发光分析方法对血清肾素(R)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)水平开展检测。③免疫功能指标：分别在术前和术后3 d 抽取外周血5 mL，离心处理后分离得到血清，经酶联免疫吸附方法对血清中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋M(IgM)水平开展检测。④近期病死率和并发症发生率：经30 d电话随访统计两组术后近期病死率及出现腹腔污染、术后感染等并发症情况。

统计学方法：经SPSS 23.0 统计软件处理数据，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术指标比较：观察组术中失血量及治疗费用比对照组更少，手术时间、术后卧床时间及总住院时间比对照组短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较(±s)

表1 两组手术指标比较(±s)

组别n术中失血量(mL)手术时间(min)术后卧床时间(d)总住院时间(d)治疗费用(元)观察组60156.28±19.3290.14±12.765.65±0.9412.65±1.9512 852.74±2 096.45对照组60280.45±20.28129.45±13.369.12±1.3818.74±2.1214 965.20±2 874.56 t 34.33916.48216.09816.3774.599 P 0.0010.0010.0010.0010.001

两组应激指标比较：术前，两组R、E、NE 以及ATⅡ水平相比差异无统计学意义(P＞0.05)；术中，两组R、E、NE 以及ATⅡ水平均升高，但观察组R、E、NE 以及ATⅡ水平比对照组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组应激指标比较(±s)

表2 两组应激指标比较(±s)

注：与本组术前相比，*P＜0.05

组别nR(pg/mL)E(ng/mL)NE(ng/mL)ATⅡ(pg/mL)术前术中术前术中术前术中术前术中观察组 601.25±0.40 1.52±0.41* 70.46±5.32 76.24±9.65* 68.62±11.35 85.45±12.26* 14.86±4.32 22.18±4.24*对照组 601.22±0.35 2.76±0.65* 70.58±5.20 114.86±15.12* 68.78±11.20 151.46±18.74* 15.10±4.05 35.86±4.85*t 0.43712.4980.12516.6780.0780.4170.31416.449 P 0.6630.0010.9010.0010.9380.677007540.001

两组免疫功能指标比较：术前，两组IgA、IgG、IgM水平相比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 d，两组IgA、IgG、IgM水平均升高，且观察组IgA、IgG、IgM水平比对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能指标比较(±s，g/L)

表3 两组免疫功能指标比较(±s，g/L)

注：和本组术前相比，*P＜0.05

组别nIgAIgGIgM术前术后3 d术前术后3 d术前术后3 d观察组600.35±0.111.18±0.35*4.05±1.2813.36±1.85*0.96±0.242.48±0.62*对照组600.36±0.100.52±0.14*4.10±1.157.86±1.12*0.95±0.301.76±0.50*t 0.5219.8460.22519.7000.2027.002 P 0.6030.0010.8220.0010.8410.001

两组术后近期病死率和并发症发生率相比：观察组术后近期病死率、并发症发生率为1.67%(1/60)、5.00%(3/60)均低于对照组的11.67%(7/60)、16.67%(10/60)，差异有统计学意义(χ2=4.821、χ2=4.227，P=0.028、P=0.040，P＜0.05)。

讨论

外伤所致肝脾破裂属于临床常见外伤急腹症，肝、脾是腹腔中实质性脏器，有组织脆弱和血供丰富等特点，同时解剖位置受韧带固定，活动度低，当受到外界暴力创伤后易出现破裂，从而引起大出血和继发失血性休克。大量循环血量丢失引起全身性脏器灌注缺乏，并于该基础上产生“血性恶性循环”，最终引发靶器官衰竭。临床研究发现，对于重度创伤患者于首次手术期间对其开展修复或重建其生存率较差，术后病死率较高[3]。因此，创伤患者死亡原因不只是手术失败所致，因创伤与术后内环境变化和生理功能障碍产生，使得患者最终出现创伤三联征。DCS属于近年来出现的一种新型概念，当前已被逐渐普及到腹部外伤手术治疗中。吉木伍里[4]对外伤肝脾破裂共50例患者开展研究，一组予以常规急诊手术(对照组)，一组予以DCS 手术(观察组)，结果发现，观察组的手术、术后卧床和住院时间比对照组更短，术中失血量和治疗费用比对照组更少，且术中应激指标和术后免疫功能指标均优于对照组。本次研究发现，观察组手术、术后卧床和住院时间短于对照组，术中失血量和治疗费用少于对照组，术中R、E、NE 以及ATⅡ水平低于对照组，术后IgA、IgG、IgM 水平高于对照组，且观察组术后病死率及并发症发生率均低于对照组，说明DCS 手术能降低患者的手术创伤和病死率，减少手术耗时和医疗费用，加快患者术后恢复，减轻其应激反应，提升免疫功能，减少并发症发生。分析原因可能是DCS手术期间除控制原本创伤给机体功能带来的损害外，还能经药物治疗减轻手术操作给机体带来的二次损伤；由于DCS术后24～48 h 是开展确定性手术最佳时期，此时开始手术能阻断致死三联循环，提升二次手术存活率；DCS手术在有效止血之后临时关闭腹腔，能防止严重腹腔受损导致腹腔污染和术后感染等并发症出现，对术后患者康复较为有利。

综上所述，DCS 手术对外伤性肝脾破裂疗效确切，能降低患者的手术创伤及病死率，缩短手术时间，促进术后恢复，减轻应激反应，增强免疫功能，减少并发症发生和医疗花费，值得推广。