股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效

黄叶建, 陶明高, 颜世显, 耿玉强

(江苏省连云港市东方医院 脊柱与创伤骨科, 江苏 连云港, 222042)

股骨粗隆间骨折常见于高龄及严重骨质疏松患者，内固定是股骨粗隆间骨折主要治疗方式之一[1]。目前，治疗老年股骨粗隆间骨折的方法主要为人工关节置换与内固定，其中内固定方法包括髓内固定与股骨近端锁定钢板治疗，代表为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与股骨近端锁定钢板(PFLP)。临床治疗中，通过分析病患的实际情况采用适合的内固定材料，可促进患者尽早行功能性恢复训练，防止患肢发生髋内翻、下肢短缩[2]。本研究观察老年股骨粗隆间骨折PFNA和PFLP内固定的治疗效果，为临床治疗提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年12月在江苏省连云港市东方医院接受治疗的股骨粗隆间骨折患者134例作为研究对象，根据手术方式的不同，将患者分为观察组66例(行PFNA内固定治疗)、对照组68例(行PFLP治疗)。纳入标准: 患者年龄65岁以上; 符合股骨粗隆间骨折分类[3]者, Ⅰ型为顺粗隆间骨折，未发生骨错位，Ⅱ型为小粗隆存在较轻的错位，Ⅲ型为小粗隆粉碎性骨折，Ⅳ型为粗隆间骨质损伤非常严重, Ⅴ型为逆粗隆间骨质损伤; 骨折前具有正常自理能力者; 能够正常进行外科手术者。排除标准: 长期性骨损伤、非闭合性骨折以及身体多处骨质损伤者; 生活无法自理者; 不接受随访收集信息者。本研究受试者均签署了自愿和知情同意书。本研究通过伦理委员会的批准。

对照组68例，男36例，女32例，平均年龄(73.25±5.92)岁; 骨折分型: Ⅰ型8例, Ⅱ型22例, Ⅲ型34例, Ⅳ型2例, Ⅴ型2例。观察组66例，男30例，女36例，平均年龄(73.71±6.03)岁; 骨折分型: Ⅰ型10例, Ⅱ型18例, Ⅲ型32例, Ⅳ型4例, Ⅴ型2例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

根据全部患者的骨折程度行胫骨结节骨牵引及皮肤牵引，行全部的骨折相关检查，根据影像学图片测量结果，给予适合患者大小的PFLP钢板与PFNA钉。全部患者均需呈仰卧位给予全麻插管，患肢中立位内收20°左右，并进行必要的消毒铺单[4]。

1.2.1 对照组: 给予患者PFLP治疗方案。首先对患者行股外侧直切口，逐一切开各层，采用钝性分离方式直至大转子下方股骨面完全暴露。安装导向器至PFLP近端的第1、3孔位，放置股骨近端外侧，并精确定位钢板位置，通过具体的位置对骨颈前倾角度进行计算。首个空心锁钉的进针操作需要在大粗隆顶点上完成，即股骨颈前倾角与导向器向前矫正5 °。在导向器引导下钻入其他导针，其中第3个导针在股骨颈前倾角后方校正5 °, 使得股骨近端外侧更靠近钢板。再通过透视确定位置满意后，再远端固定螺钉固定钢板。取出导向器，并对深度进行测量，置入2个空点锁定钉。

1.2.2 观察组: 给予患者PFNA内固定治疗方案。首先通过C型臂X线机对患肢进行引导复位，根据患者身体的肥胖情况，在大粗隆顶点近端外侧行约6 cm的切口，逐一切开各层，直至大粗隆顶点完全暴露。在顶点前内侧钻孔并将导针安全置入，并在扩髓以后插入PFNA主钉，再将导针移出。然后调节PFNA钉的深度及倾角至适合状态，再将螺纹导针插入并固定敲入的螺旋刀片，固定远端螺钉。最后，在X线机帮助下确保内固定无误后，再盖上尾帽。术后采用生理盐水对手术区域进行冲洗，至少2次，逐一缝合切口各层，安全放置引流管。

2组手术方案在术后均需要预防性采用抗生素治疗2 d, 并给予患者抗骨质疏松、抗凝等治疗，在2～3 d后将引流管拔除。在手术完成3 d后，指导患者进行踝关节主动活动及主动屈伸锻炼，根据患者患肢病情实际，给予适合的负重训练[5]。

1.3 观察指标

① 评价髋关节功能(Harris)评分[6]及日常生活自理能力(ADL)评分[7]。分别于1、2、3个月后对患者进行随访，评价患者Harris评分和ADL评分结果。评分标准: 差为低于70分，良为70～<80分，较好为80～<90分，优秀为90～100分。② 围术期指标。观察指标包括手术开始至完成时间、手术切口的长度大小、出血量等。其中，手术时间为切开伤口至伤口包扎完成的时间；负重时间为患肢完全负荷的时长。③ 康复指标。观察并记录2组的住院、骨折愈合以及开始下床活动的时间。④ 并发症发生情况。主要包括骨折延迟愈合、股骨颈短缩、髋内翻、静脉血栓栓塞症(VTE)等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者围术期指标情况

观察组手术时间、手术切口长度、术中出血量、负重时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者围术期指标情况

2.2 2组术后Harris、ADL评分

观察组术后1、2个月Harris评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组术后3个月Harris评分略高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1、2、3个月的ADL评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组术后Harris、ADL评分 分

2.3 2组术后康复指标

观察组住院时间、开始下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组的骨折愈合时间略优于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后康复指标

2.4 2组术后并发症发生情况

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组术后并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

老年股骨粗隆间骨折大部分为不稳定骨折，病死率较高，恢复水平低，给予患者早期手术治疗是目前临床有效方法之一[8]。老年股骨粗隆间骨折患者若采取保守治疗将会长期卧床，易引起肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症，严重影响患者的生活质量[9]。老年股骨粗隆间骨折患者可以通过手术方式恢复骨折部位，降低愈合后的畸形发生率，便于医护人员进行下一步的护理工作，指导患者进行患肢练习[10]。骨质疏松也是老年患者股骨粗隆间骨折的主要影响因素之一，并影响术后疗效。骨质疏松和不稳定型骨折均是股骨粗隆间骨折术后无效治疗的影响因素。老年患者骨折粉碎程度越高，其骨质质量越差，疏松程度越大, PFNA越容易发生内固定松动。

目前在治疗上针对老年股骨粗隆间骨折采用的手术材料主要为PFLP与PFNA内固定2种，均有各自的优势和局限性。其中PFLP钉与髋关节负重力线符合，能够有效对抗股骨大粗隆剪切力及其下沉的情况, PFLP可以减小骨折端剪切应力，避免骨折移位，可提升骨折愈合的速度; PFLP固定钢板比常规钢板接触骨皮质的面积更小，能够有效减小填充物对骨折端血液供给造成的破坏。PFLP的固定作用主要体现在钢板与螺纹钉构成的支架上，其优点主要是降低骨折端剪切应力，避免发生骨折处的移位，可提升骨折愈合的速度。然而PFLP具有相对较长的主钉力臂，在股骨颈中易出现旋转情况，从而引起钢板或螺钉的断裂，发生股骨颈切割出螺钉的情况，以致骨折处发生二次移位[11]。而PFNA的主钉结构为中空，微创处理过程只需由外侧切口进行螺旋刀片的添加，防止了术中对周边软组织的损伤。对于大多数髓内固定装置而言, PFNA的内径相对更大，如果确定好了切口位置，一般情况下装置不会发生摆动，稳定性较强。此外，患者可在术后短时间内进行物理康复训练，进一步加快了患者的康复速度。PFNA术后患者的康复过程优于PFLP, 属于老年患者股骨粗隆间骨折较好的一种恢复手段。PFNA手术切口较小，且主钉在髓腔内，影响患者生理结构较小，然而单钉固定容易引起骨折处发生位移[12]。所以2种方法的应用值得进一步探讨。

本研究结果表明，观察组围术期各指标、Harris评分、ADL评分、并发症总发生率、住院和开始下床活动时间均优于对照组，说明PFNA对于PFLP, 在患者术后恢复各个方面均存在不同程度的优势。研究[13]指出，患者在PFNA手术治疗下的疗效及预后显著优于PFLP, 该研究病例增加了一部分中青年患者。该结果与本次研究结果一致，但是本研究则主要针对的是老年患者。

本研究还发现, 2组内固定方式在术前对患者进行必要手法复位，可以快速精准地置入导针，使骨折断端旋转不稳定性及剪切力有效降低[14]。由于髓腔仅比PFNA主钉大1 mm左右，在置入PFNA主钉过程中要尽可能防止过度锤击，防止股骨干发生不必要的骨折[15]。对股骨粗隆间骨折患者行PFNA方法治疗时，需要注意2个问题[16], 一是在术前要尽可能地复位，但不必强求小转子复位; 二是选择大粗隆外侧的顶点或者稍外侧作为入针点，但偏差不宜过大，以免造成进钉困难等问题。

综上所述, PFNA与PFLP内固定应用于老年股骨粗隆间骨折，均具有较好的治疗效果，而PFNA内固定治疗的综合疗效优于PFLP, 且PFNA内固定术后早期关节生理功能恢复更快。