循经体外冲击波联合针刺补泻“五输穴”治疗血瘀型腰椎间盘突出症的疗效观察

蒋晨浩, 蔡靓羽, 张建楠, 周红梅, 李荣华, 邱犀子

(1. 江苏省无锡市中医医院 疼痛科, 江苏 无锡, 214071; 2. 南京中医药大学, 江苏 南京, 210000)

腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘变性导致纤维环破裂，髓核突出压迫神经根、马尾神经，以腰腿痛为主要临床表现的一种疾病[1]。LDH发病率较高，且有年轻化的发展趋势[2-3]。临床常采用口服止痛药、局部神经阻滞等方法缓解患者临床症状，但副作用较大，且易反复发作，研究[4]表明中西医结合治疗LDH疗效更佳。本研究采用循经体外冲击波联合针刺补泻“五输穴”治疗血瘀型LDH患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019年10月—2020年10月确诊LDH的患者40例为研究对象，采取随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。对照组男11例，女9例; 年龄26～67岁，平均(44.00±12.00)岁; 体质量45～80 kg, 平均(63.00±10.00) kg; 经络辨证包括胆经型10例，膀胱经型8例，混合型2例。观察组男8例，女12例; 年龄33～67岁，平均(52.00±12.00)岁; 体质量50～78 kg, 平均(60.00±10.00) kg; 经络辨证包括胆经型11例，膀胱经型7例，混合型2例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案通过医院伦理委员会审查(伦理号: YSJ2019093004)。

LDH诊断参考《腰椎间盘突出症的诊断标准》[5]的相关标准: 腰部外伤、劳损或受寒后出现腰腿痛及坐骨神经痛，下肢受累区痛觉过敏或迟钝，直腿抬高和加强试验阳性，CT或磁共振成像(MRI)确诊LDH。辨证标准[6]: 痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。经络分型[7]: ① 足太阳膀胱经型，表现为疼痛沿大腿、腘窝、小腿后侧放射; ② 足少阳胆经型，疼痛沿大腿、小腿至足背外侧部放射; ③ 混合经型，疼痛沿足太阳经、足少阳经循行放射。纳入标准: ① 符合诊断标准者; ② 年龄30～70岁者; ③ 患者签署知情同意书。排除标准: ① 影像学提示双侧病变者; ② 需手术治疗者; ③ 严重神经功能障碍者; ④ 存在脊髓肿瘤、结核者; ⑤ 存在重大心血管疾病、凝血功能异常者; ⑥ 精神障碍、依从性差者。

1.2 治疗方案

1.2.1 循经冲击波治疗方案: 治疗前，以阿是穴、腰夹脊穴、肾俞穴、八髎穴为主穴，以活血化瘀为原则，配合经络辨证选取环跳、承扶、殷门、膝阳关、阳陵泉、飞扬、秩边、承山、申脉、照海、丘墟等配穴，标记相关穴位并涂抹超声耦合剂。将冲击波治疗仪[瑞士STORZ MEDICAL公司，食药监械(进)字2012第2211585号]频率设定为12 Hz, 空气压力设定为1～3 bar, 根据患者耐受程度调整压力; 使用标准探头在穴位标记处进行治疗，主穴冲击3 000次，每个配穴冲击300次，合计5 000～6 000次。每3 d治疗1次，治疗时间10 min/次，共治疗4次, 12 d为1个疗程。治疗前观察穴位皮肤处是否有损伤、感染等情况，避免出现治疗禁忌证。

1.2.2 “五输穴”针刺治疗方案: 根据患者下肢疼痛位置进行经络辨证确定相关经络，以活血化瘀为原则，根据“五输穴异经补母泻子”理论，足太阳膀胱经取足临泣穴，足少阳胆经取阳谷穴。配合“荥输治外经”“输主体重节痛”等理论，足太阳膀胱经再取通谷、束骨穴，足少阳胆经再取侠溪、足临泣穴。患者取坐位，暴露施针部位，酒精常规消毒，使用华佗牌针刺针(苏州医疗用品厂有限公司, 0.30 mm×40.00 mm)直刺0.3～0.5寸，采用针刺捻转泻法，患者感受到针感后，行大角度捻转，用力需重，频率需快，每10 min行针1次，每次行针30 s, 留针30 min, 期间患者可适度行腰部活动。每3 d治疗1次, 12 d为1个疗程。

1.3 观察指标

① 采用疼痛数字分级法(NRS)评估疼痛程度，数字越大代表疼痛程度越严重。记录患者每次治疗前后的NRS评分。② 采用日本骨科协会(JOA)评分评估患者症状改善情况，分为主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能4项，最高分为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。比较2组治疗前后JOA评分。③ 采用《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》评估患者疗效。痊愈: 疼痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作; 显效: 疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试阴性，基本恢复正常工作; 有效: 有轻度疼痛，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复正常工作; 无效: 无明显好转，直腿抬高试验阳性，不能进行日常工作。比较2组显愈率(痊愈率+显效率)、总有效率(痊愈率+显效率+有效率)。④ 统计治疗过程中不良反应(乏力、异常出汗、恶心、疼痛剧烈、头晕、皮肤破损、局部瘀血等)发生情况。半个月后随访2组痊愈患者，统计复发情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组NRS评分比较

2组治疗后NRS评分均较治疗前降低，且观察组治疗后NRS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者均治疗4次，观察组总体疗效优于对照组; 2组在每次治疗后NRS评分均下降，但下次治疗前又会升高，以第2、3次治疗前较为明显，表明冲击波具有及时镇痛效应，但治疗间隔期内仍有疼痛反复的问题。见图1。将2组患者每次治疗前后的NRS均分差值绘制为柱状图，在第2、3次治疗前，观察组NRS评分上升幅度较对照组低，表明观察组治疗方案能改善冲击波治疗的疼痛反复现象。见图2。

表1 2组治疗前后NRS评分比较 分

图1 2组4次治疗的NRS评分折线图

图2 2组NRS均分差值柱状图

2.2 2组JOA评分比较

2组治疗后JOA评分均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。第2、3次治疗后，观察组JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后JOA评分比较 分

表3 2组4次治疗JOA评分比较 分

2.3 2组疗效比较

观察组显愈率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较

2.4 2组不良反应发生率及复发率比较

2组不良反应均为疼痛剧烈，其中对照组1例，观察组2例，差异无统计学意义(P>0.05)。半个月后随访发现，对照组痊愈的6例患者和观察组痊愈的10例患者中，均无复发病例。

3 讨 论

LDH是腰椎间盘各部分发生退行性改变，并以腰腿痛、下肢麻木为主要临床表现的疾病，而外伤劳损、现代生活方式的改变等因素更是导致LDH反复发作，难以治愈。导致LDH发生的最常见原因是L4～5、L5～S1的椎间盘突出，其发病机制主要有3种[8]: ① 主要为外力因素导致机械压迫神经根，导致神经根缺血、水肿、变性而产生疼痛; ② 髓核溢出的蛋白多糖等物质刺激神经根，导致化学性神经根炎，从而引发疼痛; ③突出的髓核与机体免疫系统发生抗原抗体反应，使外周血免疫球蛋白异常升高，引起炎性反应而产生疼痛。目前，现代医学采取的保守治疗有口服止痛药、局部封闭注射、物理治疗等，但口服非甾体消炎药等药物后可能会导致恶心呕吐、便秘、消化道出血等副作用，而长期进行局部封闭注射可能会导致神经毒性、骨质疏松、体质量增加等并发症[9]; 单纯物理治疗虽然安全、方便，但仅能缓解症状，病情易反复[10]。

体外冲击波疗法以无创、有效、安全、方便等特点，目前被广泛运用于治疗骨骼关节肌肉疾病。研究[11-14]表明，体外冲击波疗法具有扩张血管、松解软组织粘连、改善局部循环、促进炎性因子吸收等作用，其主要作用机制[15-16]为机械压力效应、压电效应、空化效应、止痛效应、炎症效应等。循经体外冲击波则是在经络理论的指导下进行冲击波治疗，除在相应痛点进行治疗外，还对患者进行辨经取穴，在相关穴位上进行刺激。血瘀型LDH在中医病机上属于经络不畅，而刺激相应穴位则可以活血化瘀，促进经络气血通畅。

针刺疗法是中医外治的特色疗法之一，可以有效松解局部肌肉组织粘连、痉挛，纠正小关节紊乱，缓解疼痛，促进相关功能恢复。既往临床上治疗LDH具有选穴过多、针刺刺激量过大、长时间保持同一体位，患者易产生惧针心理等情况。本研究基于五输穴[17]进行选穴，而针刺五输穴可以促进患者经络通畅、气血流通，发挥活血、化瘀、止痛的作用。五输穴的每一类都有其独特的运用，而针刺五输穴之荥穴、输穴可以治疗肢体关节肌肉疼痛等相关疾病，且荥穴、输穴的穴位分布在四肢末端，针刺位置更安全，患者更易接受。

本研究观察组采用循经体外冲击波配合针刺补泻“五输穴”治疗LDH, 其NRS评分低于对照组，提示针刺治疗具有“调心养神”的功效[18-19]，可以缓解患者不安的情绪，配合冲击波协同治疗止痛效果更佳。本研究还显示，冲击波治疗具有即时镇痛效应和累集效应，同时也有着明显的疼痛反复的缺点，而针刺则可改善这一现象。2组治疗后JOA评分均升高，但冲击波配合针刺可以更快地改善腰椎评分，能更好地缓解患者症状。本研究2组患者均无明显不良反应，预后良好，但观察组显愈率更高，即恢复质量更高。

综上所述，循经体外冲击波联合针刺补泻“五输穴”能显著减轻LDH患者的疼痛，促进腰椎功能恢复，值得临床应用。