经输尿管镜碎石取石治疗上尿道结石的疗效

蒋勇军,曹帅,邝春洁,陈婷（广东同江医院,广东 佛山 528300）

上尿道结石是泌尿外科常见疾病。尿道形成结石主要原因是尿中含有超饱和状态的盐类结石晶体或尿中没有足够抑制晶体形成的物质以及核基质的存在。由于输尿管结石并不都引起明显症状，部分患者输尿管结石后症状轻微，容易忽略，未能及时就诊，致使结石长时间嵌顿于输尿管内，引起严重肾盂输尿管扩张积水，损害梗阻一侧的肾功能，甚至导致肾功能丧失，严重影响患者的日常生活[1-2]。在临床多采用保守治疗（输尿管结石＜5mm）与手术治疗（输尿管结石≥5mm）两种治疗方法。以往的手术治疗经常采用体外冲击波碎石，虽有一定的应用价值，可利用微波冲击震碎结石，随尿液排出体外，但在临床应用中逐渐发现其有一定局限性，也易造成一定的损伤，治疗效果不够理想。随着微创技术日渐成熟，经输尿管镜碎石取石成为治疗上尿道结石的常用方法，不仅能处理输尿管上段结石，还能处理肾结石，覆盖范围广，且对机体产生的损伤也较小[3]。有相关研究表明，经输尿管镜碎石取石治疗上尿道结石效果显著[4]。本研究将分析经输尿管镜碎石取石治疗上尿道结石的疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院伦理委员会已批准本研究。选取2017年10月-2020年10月在本院救治的150例上尿道结石患者作为研究对象，按照掷硬币法将其分为观察组和对照组，每组各75例。其中对照组男性患者52例，女性患者23例，年龄为23-52岁，平均年龄为（37.50±4.80）岁，病程为2-28个月，平均病程为（15.56±4.34）个月；观察组男性患者49例，女性患者26例，年龄为27-55岁，平均年龄为（38.00±4.70）岁，病程为5-30个月，平均病程为（15.79±4.41）个月。两组一般资料经统计学分析后，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①根据2019年泌尿系统结石诊治进展[5]，选取≥5mm输尿管结石患者；②患者及家属对本次研究内容及手术方案知情并自愿签署同意书；③无其他泌尿系统疾病。排除标准：①输尿管狭窄；②心肝肾功能不全；③有输尿管手术史；④对本研究不配合并中途退出者。

1.2 方法 对照组采用体外冲击波碎石：要求患者呈仰卧位，利用体外冲击波碎石机（生产厂家：深圳市新元素医疗技术开发有限公司；批准文号：国械注准20173214505；型号：XYS.SUI-6X）进行碎石，经X线定位结石位置，电压为11-16kV，冲击次数为2000-3000次。碎石结束后留置双J管[生产厂家：北京华康普美科技有限公司；批准文号：国械注进20173460395；型号：USI-626-B）和导尿管[生产厂家：河南省斯科塞斯科技发展有限公司；批准文号：豫械注准20172660363；型号：2.0mm（6.7Fr）]1-3d。碎石两周后进行回访并嘱咐患者碎石后每日饮水量不得低于2500mL，根据患者碎石情况判断是否给予第二次体外冲击波碎石。

观察组采用输尿管镜碎石取石：对患者进行静脉全身麻醉，取膀胱截石位，进行常规消毒并放入导丝，由导丝引导插入输尿管硬镜（生产厂家：南昌沃克医疗科技有限公司；批准文号：赣械注准20192060321；型号：9803.867）寻找输尿管结石位置，利用钬激光碎石（生产厂家：上海聚慕医疗器械有限公司；批准文号：国械注准20163241769；型号：HZ-B）；先用取石钳（生产厂家：佛山市轩科医疗科技有限公司；批准文号：国械注进20163225157；型号：27424F）取出大结石，然后退出硬镜；在导丝引导下放入输尿管软镜塑料外鞘，接着拔出内芯，沿外鞘插入输尿管软镜（生产厂家：安徽航天生物科技有限公司；批准文号：皖械注准20192060171；型号：180），通过操作通道放置激光传导光纤，进行连续冲击波碎石直至粉碎成细砂，随着尿液自动排出体外。碎石结束后留置双J管和导尿管1-3d，并在两周后进行复查。

1.3 观察指标 ①临床指标：包括手术时间、术中出血量等。②肾功能指标：主要检测血清尿素、血肌酐等指标。治疗前后空腹采集外周静脉血，以3000r/min作离心处理后，取血清使用全自动生化分析仪测定。血清尿素成人正常值参考范围在3.2-7.2umoL/L；血肌酐男性正常值参考范围在62-115umoL/L，女性在53-97umoL/L；尿酸男性正常值参考范围在150-440umoL/L，女性在95-360umoL/L。③治疗总有效率：治疗后患者结石基本排出，经彩超检查已无结石阴影并无明显临床症状为有效；治疗后患者结石明显减少，经彩超检查有少量结石阴影且临床症状明显减轻为好转；治疗后患者结石无明显减少，经彩超检查仍有大量结石阴影且临床症状无明显减轻甚至加重为无效；总有效率=（显效+有效）／总例数×100%[6]。④并发症总发生率：主要统计患者出现输尿管梗阻、血尿、发热、尿路疼痛等并发症发生概率。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件统计分析所有数据，其中临床指标、肾功能指标均用(±s)表示，两组间比较采用t检验；治疗总有效率、并发症总发生率均用(n,%)表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项临床指标比较 观察组各项临床指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各项临床指标比较(±s)

表1 两组各项临床指标比较(±s)

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）对照组 75 90.03±4.47 110.81±6.24 9.87±2.11观察组 75 65.22±3.26 53.79±4.80 5.69±1.52 t 38.836 62.725 13.920 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组治疗前后各项肾功能指标比较 治疗后，两组各项肾功能指标均有降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后各项肾功能指标比较(±s,umoL/L)

表2 两组治疗前后各项肾功能指标比较(±s,umoL/L)

组别 时间 血清尿素 血肌酐 尿酸对照组（n=75） 治疗前 6.98±2.69 82.59±8.47 354.53±206.36治疗后 4.77±1.32 72.06±4.35 259.97±123.96 t 6.387 9.577 3.402 P 0.000 0.000 0.001观察组（n=75） 治疗前 7.05±2.78 81.93±8.06 330.76±201.84治疗后 3.48±1.21 68.35±4.24 205.25±103.12 t 10.197 12.914 4.796 P 0.000 0.000 0.000 t组间治疗后比较 6.239 5.289 2.939 P组间治疗后比较 0.000 0.000 0.004

2.3 两组治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率97.33%高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗总有效率比较[n(%)]

2.4 两组并发症总发生率比较 观察组并发症总发生率2.67%（2/75）低于对照组的18.67%（14/75），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

上尿道结石大部分是由于肾结石下降落入输尿管所致，发病高峰期在20-50岁期间，且男性发病率高于女性。典型症状为肾绞痛，也可能出现血尿、肾积水、发热等症状，一旦出现上述症状要紧急就医，避免病情加重[7-8]。输尿管结石常见于上段，由于输尿管上段位置较为特殊，距离肾脏位置较近，所以临床治疗难度较大，需要结合结石位置、大小、成分等因素以及肾盂积液量、输尿管上段梗阻程度、息肉等情况选择合适的治疗方式。输尿管结石的治疗原则以尽量一次性成功处理结石为主，尽可能去除结石，恢复输尿管管腔尿液引流通畅，缓解疼痛，控制尿路感染，保护肾功能[9]。故在临床上通常采用体外冲击波碎石与经输尿管镜碎石取石两种方法进行治疗。体外冲击波碎石通过X线定位结石，可达到精准碎石的目的，且操作相对简单，不会过多影响患者的日常生活，但对顽固性结石、巨大结石等碎石效果较差，致使部分结石难以完全排出，进而需要反复碎石，难免会造成肾脏损伤，引起肾功能异常、肾脏出血、碎石堆积等，或出现剧烈腹痛、发烧、排尿异常等不适症状，也可能引起局部水肿，加剧输尿管梗阻情况，增加泌尿系统感染风险，因此术后需密切观察患者碎石后反应并及时复诊[10]。而输尿管镜碎石取石在输尿管镜引导下，利用人体自然腔道进行碎石取石，不仅符合微创理念，损伤少，利于患者术后恢复，还能在精准碎石的同时进行取石，适用范围广，其成功率也较高[11]。与本研究结果中观察组并发症总发生率2.67%低于对照组的18.67%（P＜0.05）基本一致，说明对输尿管上段结石患者采用输尿管镜碎石取石治疗可减少并发症发生几率。

经输尿管镜碎石取石作为微创手术在临床已广泛应用。输尿管镜取石术只对结石起作用，在碎石的过程中，不会对周围组织造成损害，大大提高了手术安全性；且通过尿道进入膀胱，使用精密度高的仪器发现结石并将结石击碎取出即可，可有效减轻患者痛苦[12]。主要有输尿管软镜和输尿管硬镜两种，输尿管硬镜视野清晰且容易入镜，能够正确确认结石位置；而输尿管软镜细长柔软，弯曲幅度大[9]。经输尿管镜碎石取石中，软硬镜结合可发挥两者优势，本研究结果显示，治疗后观察组治疗总有效率97.33%高于对照组的80.00%（P＜0.05），这与王战士[13]等学者的研究成果基本一致，不同之处在于该研究认为输尿管软硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石效果更好。此外，本研究结果显示，观察组各项临床指标优于对照组（P＜0.05），各项肾功能指标明显改善，分析原因：采用输尿管镜碎石治疗，术野清晰，结石清除效率高，可节省手术时间；同时术中出血量少且住院时间短，不仅减轻患者痛苦还便于患者术后快速恢复。伴随结石清除率提升，可有效促进结石排出体外，进而减轻输尿管水肿对周围组织的影响，从而减缓刺激性肾损伤，保护肾功能。总体来说，对输尿管上段结石患者采用经输尿管软硬镜碎石取石治疗，不仅能控制肾绞痛等症状，还能快速解除梗阻，减少肾损伤，相比采用体外冲击波碎石治疗操作更安全、取石更彻底、疗效更好，因此更容易被患者接受，从而主动配合治疗，促使病情转归[14-15]。

综上所述，应用输尿管软硬镜碎石取石治疗上尿道结石患者，效果确切，且远期预后相对较好，具有积极的临床应用价值。