内镜下负压套扎术和传统外剥内扎术治疗Ⅱ、Ⅲ度痔疮的效果对比

吴峰 沈旖妮 程方喜 方年富 丁元军

【摘要】 目的：對内镜下负压套扎术和传统外剥内扎术治疗Ⅱ、Ⅲ度痔疮的效果进行对比。方法：选取2020年1月-2021年3月景德镇市第二人民医院收治的106例Ⅱ、Ⅲ度痔疮患者，按照随机数表法将其分为对照组和观察组，每组53例。对照组予以传统外剥内扎术，观察组予以内镜下负压套扎术。比较两组围术期指标（手术时间、术中出血量、术后上皮组织覆盖创面时间、住院时间、术后24 h疼痛评分、术后首次排便时间）;比较两组术前、术后3 d应激反应[疼痛应激指标P物质（SP）、神经肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）];比较两组术前、术后1个月肛门功能[肛管最大收缩压（AMCP）、肛管舒张压（ARRP）、肛管静息压（ARP）、大便失禁评分指数量表（FISI）]和并发症发生情况。结果：观察组手术时间、术后上皮组织覆盖创面时间、住院时间、术后首次排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组疼痛数字评价量表（NRS）评分低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组SP、NPY、PGE2水平均高于术前，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组AMCP、ARRP均高于术前，且观察组均高于对照组;FISI均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，观察组ARP高于术前，且高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，对照组ARP高于术前，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后出血、肛门肿痛、肛门狭窄、尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：内镜下负压套扎术是一种治疗Ⅱ、Ⅲ度痔疮的有效方法，具有术后应激反应低、恢复肛门功能良好、术后并发症发生率低的优点。

【关键词】 内镜下负压套扎术 传统外剥内扎术 Ⅱ、Ⅲ度痔疮 肛门功能

Comparison the Effect of Endoscopic Negative Pressure Ligation and Traditional External Stripping and Internal Ligation in the Treatment of Ⅱ， Ⅲ Degree Hemorrhoids/WU Feng， SHEN Yini， CHENG Fangxi， FANG Nianfu， DING Yuanjun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the effect of endoscopic negative pressure ligation and traditional external stripping and internal ligation in the treatment of Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids. Method： A total of 106 patients with grade Ⅱ， Ⅲ hemorrhoids admitted to the Second People’s Hospital of Jingdezhen from January 2020 to March 2021 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 53 cases in each group. The control group was treated with traditional external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with endoscopic negative pressure ligation. The perioperative indexes （operation time， intraoperative blood loss， postoperative wound covering time of epithelial tissue， length of hospital stay， pain score at 24 h postoperatively and postoperative first defecation time） were compared between two groups; stress response [substance P （SP）， neuropeptide Y （NPY）， prostaglandin E2 （PGE2）] before operation and 3 d after operation were compared between two groups; anal function [anal maximum systolic pressure （AMCP）， anal diastolic pressure （ARRP）， anal resting pressure （ARP）， fecal incontinence score index （FISI）] before operation and 1 month after operation and the incidence of complications were compared between two groups. Result： The operation time， postoperative wound covering time of epithelial tissue， length of hospital stay and postoperative first defecation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The numerical rating scale （NRS） score in the observation group was lower than that in the control group， and the intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 d after operation， the levels of SP， NPY and PGE2 in both groups were higher than those before operation， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， AMCP and ARRP in both groups were higher than those before operation， and those in the observation group were higher than those in the control group， FISI scores in the both group were lower than those before operation， and that in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， ARP in the observation group was higher than that before operation， and which was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， ARP in the control group was higher than that before operation， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative bleeding， anal swelling and pain， anal stenosis and urinary retention between two groups （P>0.05）. The incidence of total complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic negative pressure ligation is an effective method for the treatment of Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids， it has the advantages of low postoperative stress response， good recovery of anal function and low incidence rates of postoperative complications.

[Key words] Endoscopic negative pressure ligation Traditional external stripping and internal ligation Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids Anal function

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.009

痔疮为常见的慢性肛肠疾病，在任何年龄段中都有较高的发病率，排便时肛管血管垫会受到向下的推力，当用力过猛或排便时间过长时，肛垫组织无法正常经自身收缩作用缩回肛管内，导致充血成痔。痔疮分为外痔、内痔、混合痔，对于不同类型的痔疮，选择的治疗方法也有所不同，大致分为局部用药、激光、套扎、手术等。如对痔疮进行保守治疗无效时，需及时对患者进行手术干预。传统的手术方法为外剥内扎术，是治疗痔疮的经典手术方式，但术后恢复、休息时间较长，且创面较大、易水肿，影响患者正常生活。近年来，随着医疗技术的进一步发展，内镜下负压套扎术在治疗内痔的中运用逐步广泛，是治疗痔疮的一种微创手术疗法。其可以准确定位突出的痔，并快速对痔核进行套扎，阻断了痔疮的血液供应，加速痔疮的坏死与脱落，术后痛苦少，恢复快。基于此，本研究对Ⅱ、Ⅲ度痔疮患者使用内镜下负压套扎术和传统外剥内扎术治疗，观察其效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年3月景德镇市第二人民医院收治的106例Ⅱ、Ⅲ度痔疮患者。纳入标准：（1）符合文献[1]中的诊断标准，诊断为内痔Ⅱ、Ⅲ度痔疮且经其他非手术疗法效果不佳;（2）符合手术指征;（3）无精神、语言障碍，可以有效沟通。排除标准：（1）合并严重感染性疾病或肝肾功能障碍;（2）处于妊娠期、哺乳期、月经期的女性。按照随机数表法分为对照组与观察组，每组53例。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 两组患者术前禁食，对血常规、心电图等常规指标进行检查，需排空肠道内大便，对肠道进行清洁。手术进行前均对肛周消毒，根据患者情况进行麻醉。对照组采用传统外剥内扎术，具体操作如下：患者采用左侧卧位，使用组织钳牵引肛周皮肤，将皮肤向外牵拉，使内痔显露。在痔基底做V型切口，剥离并切除痔疮组织，进行电凝止血，创面需保留1 cm宽的正常黏膜与皮肤，术后予以止血、消毒。研究组采用内镜下负压套扎术，具体操作如下：患者采用左侧卧位，将内镜（Olympus-260型电子内镜）放入患者肛门内，充分注气使肠管扩张，清除显露内痔团。套扎顺序选择自上而下，应明确套扎部位，将痔疮套扎器（波士顿7环套扎器）负压吸引接头对准目标并快速释放胶圈，将目标组织扎住。注意套扎时应减少进镜次数，避开动脉血管，以免发生出血。两组术后12 h内卧床休息，给予静脉补液。10 h后无不适可换成流质饮食，并逐步恢復正常饮食。排便不顺畅时给予适当导泻药物帮助排便，避免排便时用力过度，可以给予抗生素预防感染，每日排便后对伤口予以换药处理。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后上皮组织覆盖创面时间、术后首次排便时间和术后24 h疼痛评分。使用纱布称重法统计术中出血量。术后24 h使用疼痛数字评价量表（NRS）评估患者疼痛情况，最高分10分，分数越高疼痛程度越严重。（2）比较两组术前、术后3 d的应激反应指标，取静脉血5 mL，离心出上层血清，使用放射免疫分析法检测血清中疼痛应激指标P物质（SP）、神经肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平。（3）比较两组术前和术后1个月的肛门功能。使用肛门测压法检测肛门功能肛管最大收缩压（AMCP）、肛管舒张压（ARRP）、肛管静息压（ARP）。术前、术后1个月使用大便失禁评分指数量表（FISI）评估患者排便情况，最高分20分，分数越高失禁情况越严重。（4）比较两组并发症发生情况，包括术后出血、肛门肿痛、肛门狭窄、尿潴留。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确概率检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组围术期指标比较 观察组手术时间、术后上皮组织覆盖创面时间、住院时间、术后首次排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组NRS评分低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术前、术后3 d应激反应指标比较 术前，两组SP、NPY、PGE2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，两组SP、NPY、PGE2水平均高于术前，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组术前、术后1个月肛门功能比较 术前，两组AMCP、ARRP、ARP和FISI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组AMCP、ARRP均高于术前，且观察组均高于对照组;FISI均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，观察组ARP高于术前，且高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，对照组ARP高于术前，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较 两组术后出血、肛门肿痛、肛门狭窄、尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

目前，对痔疮成因的认识目前尚未完全统一，世界主流观点偏向于患者如厕时肛垫下移，时间过长导致肛内组织外露，因而成痔[2]。随着当前生活方式、工作形式的转变，人们不良饮食习惯的增加、过长的坐卧时间，均会导致排便时肛管内压力紊乱，控便能力下降，痔疮的发病率随之逐年增加，且发病群体涵盖各个年龄层次[3-5]。痔疮对人类生命虽无直接威胁，但会降低正常排便质量，给日常生活带来诸多不便。治疗痔疮统一遵循的原则为对症消除痔病[6]，当患者病情较轻时，如及时对日常饮食与生活习惯进行调整后，临床症状有效减少，则不需要进行额外干预[7];当患者出现内外混合痔导致便后出血无法自行停止、脱肛、排便后痔无法自行还纳或无法还纳等症状出现，且使用坐浴熏洗、痔疮栓等传统的非手术疗法无效果时，则需要及时进行手术干预，以免造成贫血、组织坏死等肛周并发疾病[8]。

治疗痔疮的传统手术方法为外剥内扎术，其手术过程简便，术后效果明显，可以有效对痔疮进行根治，以免复发。外剥内扎术基于静脉曲张出现团块的理论，使用“V”字形切口直接将病灶彻底切除，适用于单痔或未联结的混合痔患者[9-11]。但術后肛周创口较大、出血较多，又因肛周分布密集的神经系统，患者疼痛感较强，易导致细胞组织液聚集、括约肌痉挛不断，抑制正常肛周血液循环，出现肛周水肿、出血、肛门狭窄等术后并发症[12-13]。目前，随着先进器械在外科手术中的运用，手术的方式也更加多元化，临床上对于未达到重度临床症状的Ⅱ、Ⅲ度痔疮患者更推荐选择内镜下负压套扎术[14]。美国痔病诊疗指南中将内镜下负压套扎术列为治疗Ⅱ度痔的首选治疗方法，治疗Ⅲ度痔的一线治疗方法[15]。本研究发现，对于Ⅱ、Ⅲ度痔疮患者，观察组手术时间、术后上皮组织覆盖创面时间、住院时间、术后首次排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组NRS评分低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。推测由于使用内镜对肠壁、肛周病灶全方位观察，有效对目标痔进行套扎，缩小了手术范围，对正常的肛门直肠组织影响较小，有效降低了围术期指标，使患者术后尽快恢复正常排便功能[16]。目前也有研究显示，内镜下负压套扎术可能存在迟发型出血情况，套扎时间不应过短，因此医生自身也需要对手术时间具有一定精准把控的能力，才能保证更好的手术效果[17]。

痔疮患者由于术后疼痛会导致生理出现一定的应激反应[18]。SP是在神经纤维中分布广泛的一种神经递质，参与传导痛觉信号;NPY分布于中枢神经系统，可以反映神经性疼痛;PGE2可以导致血管扩张、水肿，在因炎症致疼痛的过程中，PGE2的水平会相应升高[19]。本研究发现，观察组术后3 d SP、NPY、PGE2水平均较对照组低（P<0.05）。传统外剥内扎术的创口位于肛缘-齿线附近，因其位置的特殊性，使用高频电刀会造成创面水肿、渗液，患者疼痛感较强。与其相比，内镜下负压套扎术对患处使用针对性设备，微痛微创，对黏膜破坏甚微，不会额外造成组织液累积，有效降低治疗上的痛苦。

AMSP、ARP是保证肛门自制能力的指标，能反映应急状态的肛门功能;ARRP可以反映肛管静息时的状态。严重痔疮患者可能会出现创伤性大量出血或大便失禁等症状，与肛肠动力学指标的改善有一定关联，而术后患者肛管的精准控便功能恢复情况，是对手术效果的有力体现。本研究发现，术后1个月，观察组患者肛门功能恢复较对照组更好，且压力的提升在正常范围内，提示内镜下负压套扎术有更好的提高肛门主动收缩的能力，有效提升患者的控便能力，对肛周肌肉的恢复也有一定促进作用。同时，观察组患者并发症的发生率较低，说明套扎后使病灶处黏膜缩皱，痔核萎缩，有效使肛垫的结构保持完整，对术后的正常排便无额外负担[20]。但套扎术对于治疗仅有外痔的患者效果不明显，因此在手术选择时，还需谨慎结合患者自身情况选择最优方法。

综上所述，对于需要手术干预治疗的Ⅱ、Ⅲ度痔疮患者，使用内镜下负压套扎术可以有效改善肛门功能，减少术中痛苦与应激反应，降低了并发症发生率。

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（收稿日期：2021-09-02） （本文编辑：张明澜）