老年冠心病病人自我效能水平与药物素养及服药依从性的相关性

王月平 喻芳 詹玲 殷文彩 魏艳

多数老年CHD病人通过经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后病情逐步稳定，但病人术后仍需长期服药，以降低术后心脏不良事件或反复发作住院的风险[1]。国内研究表明，PCI术后病人的服药依从性随着出院后时间的延长逐渐下降，且老年CHD病人出现多服、漏服、擅自停药等服药不依从行为的风险更高[2]。自我效能是指个体对结果的一种期望以及自信程度，能影响人们对活动的选择和对该活动的坚持行为[3]。药物素养是指个体获取、准确理解药物信息并进行应用的能力[4]。研究表明，老年CHD病人自我效能与用药依从性密切相关，自我效能较差的病人服药依从性较低[5]；而良好的药物素养对改善CHD病人的服药依从性有积极影响[6]。本研究探讨老年CHD病人的自我效能水平在药物素养与服药依从性间的中介效应，旨在为提高病人的服药依从性提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021年2～3月中国科学技术大学附属第一医院南区心内科收治且接受PCI治疗的86例老年CHD病人作为调查对象，其中男54例，女32例；年龄(70.01±3.32)岁。纳入标准：(1)经冠脉造影检查确诊且符合冠心病诊治指南中的诊断标准[7]；(2)年龄60～80岁，神志清楚，认知正常、具有正常的理解及语言表达能力。(3)知悉本研究的目的及意义，自愿参与本次研究。排除标准：(1)无法正常沟通交流；(2)合并有严重感染、心源性休克、心力衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器损害；(3)术后出现并发症。

1.2 调查方法 于病人PCI术后1 d向调查对象发放调查问卷，正式调查前向病人说明调查目的和问卷填写方法，告知病人此次为匿名调查，征得病人同意后，护士通过统一指导语，以“一对一”的方式指导病人填写问卷，问卷当场发放，填写完毕当场收回。本次调查共发放问卷90份，回收有效问卷86份，有效回收率为95.56%。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查问卷：为研究者自行设计，包括性别、年龄、住院科室、文化程度、职业情况、家庭年收入、医疗付费方式、住院次数、有无合并慢性病及有无药物不良反应共计10个指标。

1.3.2 一般自我效能量表：该量表源量表由国外学者Schwarzer等[8]编制，中文版量表由国内学者张建新等汉化并经国内学者证实具有较好的信效度水平[9]。中文版量表共10个条目，各条目均为1～4分的Likert 4级评分，总分10～40分，分数越高提示病人的自我效能感越高。

1.3.3 药物素养量表：该量表源量表由美国学者[10]编制，由国内学者郑凤等[11]汉化且证实具有较好的信效度水平。量表共9个条目，其中条目7和条目9不计入总分，剩余7个条目均采用二分制计分，回答正确计1分，错误计0分，总分0～7分，分数越高提示病人的药物素养水平越高。

1.3.4 8条目Morisky服药依从性量表：该量表源量表由 Morisky等[12]编制，中文修订版由司在霞等[13]完成且证实具有较好的信效度水平。量表共有8个条目，前7题答“是”计0分，答“否”计1分；第8题备选答案的计分标准为：“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直”分别计1、0.75、0.5、0.25、0分，量表总分为0～8分。得分越高提示服药依从性越高。其中总分>7分为依从性较好，6～7分为依从性中等，<6分为依从性较差。

2 结果

2.1 自我效能、药物素养及服药依从性评分比较 86例老年CHD病人中，自我效能总分为(29.33±7.33)分；药物素养总分为(4.64±1.46)分；服药依从性总分为(4.34±1.57)分，其中服药依从性较差人数占比为74.42%(64/86)。性别、年龄、住院科室、文化程度、职业情况、家庭年收入、医疗付费方式、住院次数、有无合并慢性病及有无药物不良反应这10个因素对老年CHD病人自我效能水平得分、药物素养得分及药物依从性水平影响较小，差异无统计学意义(均P>0.05)。详见表1。

表1 不同特征研究对象间自我效能、药物素养及服药依从性评分比较分)

2.2 自我效能水平、药物素养及服药依从性的相关性 Pearson相关分析结果表明，86例老年CHD病人的自我效能水平与药物素养呈正相关(r=0.369，P<0.01)；服药依从性与药物素养呈正相关(r=0.489，P<0.01)；服药依从性与自我效能水平呈正相关(r=0.551，P<0.01)。

2.3 自我效能水平对药物素养及服药依从性的中介效应 根据中介效应检验程序[14]，假定自我效能水平(M)在药物素养(X)及服药依从性(Y)中起中介效应，以服药依从性为因变量，药物素养作为自变量，通过Amos 22.0软件绘制2个指标间的路径分析图(图1A)。结果表明，药物素养对服药依从性有显著正向预测效应(路径系数=0.49，P<0.01)；以服药依从性为因变量，药物素养作为自变量，自我效能作为中介变量，通过Amos 22.0软件绘制3个指标间中介效应的路径分析图(图1B)。结果表明，药物素养对自我效能、自我效能对药物依从性水平均具有显著的正向预测性(路径系数分别为0.37、0.43，P<0.01)；其次，药物素养对药物依从性的正向预测性降低，即路径系数由0.49降低至0.33，提示药物素养在引入自我效能水平的前提下，可相对性缩减对服药依从性的主效应，证实了自我效能水平在老年CHD病人药物素养、服药依从性中有部分中介效应(0.37×0.43=0.16)。根据Bootstrap检验中介作用结果，将抽样次数设置为1000，获取间接效应95%CI为0.056～0.335，不包括0，提示自我效能水平对CHD病人药物素养及服药依从性具有显著中介效应。中介效应对总效应的贡献占比为：0.16/0.49=0.327(32.7%)。

3 讨论

CHD是一种慢性疾病，需要长期坚持用药，这要求病人有良好的用药依从性，才能控制疾病，降低心血管事件[15]。本研究中，老年CHD病人PCI术后的服药依从性平均水平为(4.34±1.57)分，其中服药依从性较差人数占比较高，为74.42%，与张春燕等[5]调查的结果一致，这可能与老年人生理状况、医药知识的缺乏、服用药品种类较多、担心药物不良反应等相关[16]。寻找影响老年CHD病人药物依从性的相关因素，采取针对性的干预措施显得尤为重要。

注：A：药物素养与药物依从性的路径分析图；B：自我效能在药物素养与药物依从性中的中介效应路径分析图图1 自我效能在老年CHD病人药物素养与服药依从性中的中介效应模型

本研究结果表明，老年CHD病人PCI术后自我效能水平与服药依从性呈正相关，与国内相关研究结果一致[17]。分析原因为，自我效能水平较高的老年CHD病人，主观能动性较强，更加关注健康问题，术后能遵医嘱长期坚持药物治疗以降低心脏不良事件的发生风险，从而有较高的服药依从性。有研究发现，病人药物素养水平的提高，对自我效能的改善具有重要的正向影响[18]，这与本次研究结果中老年CHD病人术后服药依从性与药物素养呈正相关的结论相一致。分析原因为，药物素养水平较高的病人，能够意识到术后坚持服药的重要性，更愿意主动学习药物相关知识与信息，日常生活中对药物的管理水平更高，从而保障自身具有较高的服药依从性水平。

沈志莹等[19]研究发现，针对高血压病人实施药物素养促进计划可以有效提升病人的服药自我效能及血压控制水平，改善病人药物依从性。而本研究结果发现，自我效能水平在CHD病人术后药物素养及服药依从性间起中介作用，即药物素养对服药依从性有直接影响，同时还可利用自我效能水平的中介效应对服药依从性发挥间接影响效应。一方面，药物素养水平较高的病人有较高的健康意识，能自觉转变生活习惯中的不良用药行为并采取积极行为来改善自身的服药依从性，从而降低术后疾病复发及不良心血管事件发生风险。另一方面，病人药物素养水平的提高，利于增强病人坚持治疗和用药的信心，帮助病人实现不良用药行为的正性改变，化被动治疗为主动预防，从而进一步控制自身疾病发展，提高服药依从性。提示在临床工作中，医护人员可通过制订科学有效的自我效能干预方案和个性化的药物素养促进计划，从而使病人能在不同的医疗及社会环境中均拥有良好的药物素养能力和自我效能水平，以促进服药依从性的提高。

综上所述，老年CHD病人自我效能、药物素养及服药依从性互相呈正相关，自我效能水平在药物素养与服药依从性间发挥部分中介效应。临床实践中，护士应注重提高老年CHD病人自我效能水平，培养病人药物素养能力，继而提高病人的服药依从性。