左室舒张末压联合踝臂指数对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗无复流及预后的预测价值

李盛 刘映峰 余家凤 李志聪 赵鑫 缪绯

目前,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性心肌梗死(AMI)的常用手术方法，可有效疏通梗死动脉，改善心脏血流供应，缩小梗死面积，从而改善心功能[1]。但临床研究发现,PCI介入术中超过30%的病人在梗死相关动脉再开通后心肌微循环灌注并未有效改善，产生“无复流”现象，使得心肌缺血持续发展，影响病人心脏收缩、舒张功能，增加主要不良心血管事件(MACE)风险[2-3]。心脏功能状况对评估AMI病人的预后具有重要指导意义，左心室舒张末期压力(LVEDP)是评估左心室舒张功能的重要指标，可反映心室的整体顺应性，对于医师调整治疗方案有重要指导意义[4-5]。踝臂指数(ABI)是评估外周动脉如颈动脉、冠状动脉、脑动脉血管疾病的指标，可有效反映动脉粥样硬化状态，对于疾病诊断、分期评估具有参考意义[6]。本文旨在探讨LVEDP、ABI检测与PCI术中无复流的相关性，以及二者联合检测对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017～2018年收治的280例AMI病人作为研究对象，均行PCI治疗，男154例，女126例，年龄60～80岁。病人及家属均签署知情同意书，该研究经我院伦理委员会批准。

入组标准：(1)中华医学会心血管病学分会制定的关于AMI的诊断标准[7]；(2)典型性缺血性胸痛，持续时间超过30 min，服用硝酸甘油不能缓解，或者心电图有2个及以上相邻导联ST段抬高呈弓背向上型，持续时间超过30 min，心肌损伤标志物水平超过正常范围上限的2倍；(3)病人发病后12 h内行PCI手术方案进行治疗，无手术禁忌证；(4)能完成1年随访。排除标准：(1)有心肌炎、心脏瓣膜病史的病人，近期重大外伤者，严重慢性感染者；(2)有冠状动脉搭桥术史、PCI史的病人；(3)肺纤维化、严重肺气肿及换气功能不良者；(4)尿毒症病人，明显酸中毒者；(5)有免疫、血液、神经系统疾病者，存在严重出血倾向的病人；(6)主动申请退出本研究者。

1.2 方法 病人入院后收集病历资料，包括性别、年龄、伴随疾病等，行18导联心电图检查。采用超声多普勒仪(厂家：Huntleigh H eahhcare公司；型号：M D2型超)测量ABI。按照诊治指南进行药物、PCI术治疗[7]。根据术中是否存在无复流分为正常组和无复流组。无复流：血管无机械性阻塞，无动脉夹层或痉挛，管腔再通，但TIMI血流分级<2级，冠状动脉前向血流障碍，无法再灌注。术后随访1年，每3个月进行1次电话随访，询问身体恢复情况、用药依从性，提醒进行门诊随访，每半年1次入院检查，随访期间记录MACE发生情况。 MACE包括非致命性心肌梗死、全因死亡、再次血运重建、脑血管事件等。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 280例入组病人中无复流例数为72例(25.71%)，其中无复流组病人的LVEDP、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级人数占比、肌酸激酶同工酶峰值、BNP水平均明显高于正常组(P<0.05)，LVEF、ABI明显低于正常组(P<0.01)。2组病人性别、年龄、BMI、伴随疾病、用药情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 AMI病人发生无复流的危险因素分析 以是否发生无复流(是=1，否=0)为因变量，以心功能Killip分级(Ⅲ～Ⅳ=1，Ⅰ～Ⅱ=0)、 LVEDP、ABI、肌酸激酶同工酶峰值、BNP、LVEF[将中位值为临界值，将病人分为高水平组(设为1)、低水平组(设为0)]为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示心功能Killip分级、LVEDP、ABI、BNP是AMI病人PCI术中发生无复流的独立危险因素，见表2。

表2 发生无复流的影响因素分析

2.3 2组病人预后情况比较 随访1年，正常组全因死亡率(4.33% 比 11.11%)以及总MACE发生率(16.83 % 比34.72%)明显低于无复流组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 LVEDP、ABI预测MACE的临床价值 以无复流组病例为研究对象，采用ROC曲线评估LVEDP、ABI预测MACE的临床价值。LVEDP预测MACE的AUC为0.801(95%CI：0.729～0.873)，最佳截断值为14.23 mmHg。ABI预测MACE的AUC为0.791(95%CI：0.705～0.878)，最佳截断值为0.91，联合检测预测MACE的AUC为0.875(95%CI：0.819～0.931)。采用Hanley-McNeil比较显示联合预测的AUC高于LVEDP、ABI单独预测(P<0.05)。

3 讨论

AMI是在冠状动脉病变基础上由冠状动脉粥样硬化狭窄、斑块破裂、血栓形成而引起，可导致冠状动脉堵塞，心肌急性缺血性坏死。尽管重建心外膜冠脉血供可有效恢复AMI病人心肌血流灌注，但对于心肌内小血管的灌注效果较差(无复流现象)，可引起心肌缺血，导致急性心力衰竭、心脏破裂等[8-9]，因此治疗前有效评估病人无复流风险对于疾病的治疗至关重要。AMI可导致心室结构、形态以及心肌僵硬度发生明显变化，其中舒张功能障碍早于收缩功能障碍。贾静静等[10]研究发现AMI病人左心室舒张压力容积曲线向右上迁移，从而引起舒张末期容积、LVEDP增加。本次研究结果显示，无复流组病人LVEDP明显高于正常组，多因素分析显示LVEDP越高则PCI术中无复流发生风险越大。分析认为，心肌有效灌注与舒张期主动脉和左心室的压力差有关，高LVEDP降低了灌注压力差，使得微血管血流受损，产生无复流现象，同时高LVEDP病人术后的TIMI分级难以达到3级，导致心肌持续性缺血，从而影响预后。ABI作为踝部动脉、肱动脉收缩压的比值，可有效反映冠心病病人动脉病变，本次研究发现无复流组病人的ABI明显低于正常组，且Logistic回归分析表明ABI是病人PCI术中发生无复流的独立危险因素(P<0.05)。随着冠状动脉硬化的进展，动脉弹性减退，下肢动脉压力下降幅度超过上肢动脉[11]，故而ABI处于降低趋势。同时，动脉硬化通过刺激多种炎性因子的表达而损伤冠状动脉血管内皮细胞，导致血小板聚集、血栓形成、血管腔狭窄，且PCI术作为侵入性操作，进一步激活机体氧化应激反应和损伤，因而低ABI可增加无复流的风险。

本次研究随访1年，正常组全因死亡率以及总MACE发生率明显低于无复流组(P<0.05)，进一步表明无复流可明显增加MACE发生风险。分析认为，心肌灌注与LVEDP呈负相关性，尽管病人冠脉血管成功再灌注，但LVEDP过高可导致灌注压下降，降低心肌供氧能力[10]，同时还可激活交感神经系统，刺激神经激素(血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、醛固酮)的分泌、释放，增加心脏负荷和能量消耗，加重心肌细胞缺氧、受损状态，导致心肌病理性重构和心功能障碍，故而增加心力衰竭、死亡风险。结合本次研究结果进一步表明，LVEDP是AMI病人发生MACE的独立危险因素，对预测病人预后具有重要意义。ABI是心血管疾病发生和诊断的独立预测因子，Organ等[12]研究发现，预测心血管死亡的最佳截断值为0.9，具有较高的特异度，但灵敏度偏低(≤50%)，本次研究显示ABI预测MACE的最佳截断值为0.91，AUC为0.791(95%CI：0.705～0.878)。分析认为ABI间接反映动脉硬化状态，当病人上、下肢动脉血压同步变化时或者上肢动脉血压降低幅度大于下肢时，则ABI仍可能处于正常范围[13]，故而对冠心病的预测为U型曲线，所以单用ABI预测预后的临床价值有限。本研究发现，联合检测ABI与LVEDP预测MACE的AUC为0.875(95%CI：0.819～0.931)，明显高于单独检测，表明联合检测可有效提高预后预测价值。

综上所述，LVEDP、ABI是AMI病人PCI治疗发生无复流的独立危险因素，两者联合检测可提高对MACE的预测效能，具有潜在应用价值。