H形切口结合指骨双通道缝合法治疗锤状指的临床疗效

陈广先，王鸿飞，张学磊，高艳红，余航，宿晓雷，赵建勇

（河北省沧州中西医结合医院 手外科，河北 沧州 061000）

手指伸肌腱在Ⅰ区断裂（伴或不伴有末节指骨基底背侧撕脱骨折）导致末节屈曲畸形，远指间关节主动伸直活动受限，呈“锤子”状，称为锤状指[1]。临床治疗方法分两大类，包括支具外固定法和手术治疗，临床报道各有优缺点。但刘璠等[2]通过生物力学研究分析，认为手术治疗较非手术治疗锤状指伸肌腱止点撕脱更可靠，提出不论新鲜、陈旧性锤状指均应手术治疗，手术方法很多，各有利弊[3-10]。2017年2月-2019年6月，我院手外科对36例锤状指畸形的患者采用指背H形切口结合末节指骨双通道缝合法，重建伸肌腱止点，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男26例，女10例；平均年龄27岁。其中闭合性损伤30例，开放性损伤6例，均为单指损伤。指别：示指8例，中指12例，环指10例，小指6例。受伤机制：机器伤16例，戳伤6例，击打伤4例，挤伤10例；陈旧性8例，新鲜性28例。病例撕脱骨块均不足关节面的1/4，大部分仅为背侧止点处2.0～4.0 mm骨块，对于较大骨块我们选用克氏针加压固定，不选本文所描述方法。

1.2 手术方法

所有患者均采用指根麻醉，指根止血带。采用远指间关节背侧H形切口，且沿指侧方向远近端分别呈弧形即）-（形，使远近切口皮瓣掀起呈梯形，相当于增加了掀起皮瓣蒂部的宽度。向远近端掀起皮瓣，完全显露远指间关节背侧断裂伸肌腱及末节撕脱骨块。先清理末节基底背侧血块或瘢痕，显露出新鲜骨面。分别以末节基底背侧缘中1/3内外侧缘为点，以直径0.8 mm克氏针与平面呈45°分别斜向远端两侧钻孔，分别于指骨侧方H形切口内末节指骨基底两侧方出针，形成两个“八”字通道。复位末节基底撕脱骨块或伸肌腱断端附着于骨面，分别以4/0 PDSⅡ缝线于骨通道缝合撕脱骨块或伸肌腱止点。缝线打结部位为肌腱与骨结合部分的肌腱表面或撕脱骨块的表面充分压住肌腱或撕脱骨块。后以1枚1.0 mm克氏针纵行固定远指间关节于轻度过伸位（10°～15°），生理盐水冲洗，间断缝合伤口。克氏针剪短，断端尾帽固定，防止划伤。伤口轻度加压包扎。术后手指伸直位支具固定4周。

1.3 术后处理

术后2周伤口拆线。第3周开始日间拆除支具，开始手指屈伸训练，夜间佩戴支具至术后4周。术后6周拔出克氏针，行手指末节屈伸训练。

2 结果

本组34例伤口均一期愈合，2例切口边缘约2.0 mm皮肤坏死，经伤口换药1周后愈合。无感染发生，术后随访4～12个月，平均9个月。撕脱骨折者复查X线片，显示骨折愈合良好。根据Crawford锤状指疗效评价体系评估[11]：优28例，良4例，可4例，优良率88.9%(图1-3)。

图1 H形切口结合末节指骨双通道缝合法手术示意图

图2-3 H形切口结合末节指骨双通道缝合法术中缝合

3 讨论

锤状指最早的记录可追溯到1880年[12]。在治疗上方法繁多，保守治疗为使用外固定夹板或可塑性支具固定。Robb[13]报道支具固定172例锤状指畸形愈合率仅56.4%，结果不令人满意。薛云皓等[14]报道了支具固定172例锤状指畸形，愈合率仅56.4%，结果同样不能令人满意。手术治疗锤状指方法繁多，包括：克氏针抽出钢丝法、石黑隆法、克氏针加压法、微型骨锚法等[3-10]，临床报道各异，无固定标准。传统的钢丝抽出纽扣固定法因压迫指腹，已被克氏针弹性固定法取代。克氏针钢丝抽出法因不便于术后护理，抽出钢丝激惹皮肤，感染风险增高，有一定的弊端。骨锚及钢板固定法损伤大，术后出现皮肤不愈合，芮永军[15]推荐级别为慎重选择。

本术式采用H形切口显露，骨通道内缝合重建伸肌腱止点及撕脱骨折，克氏针固定关节，具有明显的优点：⑴无抽出钢丝或缝线，对指腹或皮肤不产生刺激或压迫，且便于护理；⑵ H形切口内可完成骨通道打孔、缝合固定，操作简便。缝线打结部位为肌腱骨结合部位的肌腱表面或撕脱骨块的表面，充分压住肌腱或撕脱骨块。且手术操作不涉及甲根，无指甲生长畸形的并发症；⑶腱性锤状指直视下重建伸肌腱止点，骨腱贴合，对于撕脱骨折可解剖复位，固定牢固；⑷PDSⅡ缝合线可吸收，无骨锚尾线激惹皮肤的缺陷，避免了局部缝线的外露；⑸较骨锚钩钢板费用低廉，操作简便，并发症少。

术中注意事项：⑴骨面新鲜化要彻底；⑵骨通道打孔角度要掌握好，防止从掌侧切口外出针或角度太小造成指骨背侧、侧方骨折；⑶H形切口远近端要呈弧形，形成梯形皮瓣，全层掀起防止皮缘坏死。