肌腱移植联合锚钉重建克氏针固定治疗发育性锤状指1例

尹作祯，段伦江，苗传宝

（沂源县人民医院 骨一科，山东 淄博 256100）

发育性锤状指临床罕见，尤其是双侧发病更少，目前临床相关报道极少。我院于2013年收治1例双侧发育性锤状指患者，现报道如下。

1 病例资料

患者 女，18岁，于10年前发现双手环指无明显原因出现伸直无力，逐渐加重，近两年来远节已经不能伸直，遂就诊我院。查体：双手环指末节锤状指畸形，不能主动伸直，被动伸直时疼痛。X线片示：双环指末节锤状指畸形，未见明显骨折征象。诊断为双手环指发育性锤状指，行双侧肌腱移植联合锚钉重建克氏针固定术。

消毒铺单，指根麻醉成功后，取远节指间关节Z形切口，切开皮肤，见远端之间关节背侧筋膜样组织，并且其非常细小，无张力，与远节几乎无接触，轻微分离后便于远节关节囊处断续，松解远节指间关节两侧关节囊，取同侧掌长肌腱约长3 cm、宽3～4 mm备用，用直径1 mm克氏针将远节指间关节背伸位固定后，将切除掌长肌腱编织后，移植于环指伸肌腱处，近端编织缝合于中央腱束及中节指间关节背侧关节囊，远端用锚钉固定于远节指骨基底部。

术后6周拔出克氏针，随访6个月。肌腱移植联合锚钉重建克氏针固定治疗发育性锤状指术后伸直功能良好，屈曲功能差，手部外观得到改善（图1-3）。

图1 术前双侧环指锤状指畸形；图2 掌长肌腱重建联合锚钉克氏针固定；图3 术后6个月随访患指外观得到改善，伸直功能良好

2 讨论

2.1 发育性锤状指特点

⑴病史长，无外伤史；⑵发病早，为年轻患者；⑶为逐渐出现的远节不能主动伸直、渐进性末节伸指无力，直至成锤状指状态；⑷术中探查：末节关节囊至远节指骨背侧基底处无腱性组织。

2.2 发育性锤状指鉴别诊断

⑴创伤性锤状指：创伤性锤状指分为腱性锤状指与骨性锤状指，两种都与外伤有关，末节不能主动伸直，但是被动伸直正常，骨性锤状指X线可以发现明显骨折块，并且肌腱结构完整[1-2]；⑵类风湿性关节炎：类风湿性关节炎引起锤状指，一般从手部小关节起病，为多关节对称性发作，随着疾病发展可出现手指的“纽扣花”样畸形及“鹅颈”样畸形[3]，并且肌腱及腱鞘增粗增厚[4]。

2.3 发育性锤状指治疗方式选择

发育性锤状指，目前少有临床报道。对于远端止点重建固定有多种方法，其各有优缺点[5-7]。选择锚钉法固定远端优点：⑴技术操作简单；⑵微型锚钉与骨质相容性好，体积小，完全埋入骨面；⑶因末节屈曲位固定时间长，屈肌有挛缩可能，锚钉直接与骨质接触固定强度高。对于肌腱近端起点选择问题：因伸肌腱是由两侧侧腱汇聚的腱膜形成，两侧侧腱是由指伸肌腱外侧束、骨间肌外侧束、蚓状肌的腱纤维、支持带及三角韧带纤维形成[8-9]。因其结构复杂，且本组患者伸肌腱组织退化明显，故无法行近端重建术。有研究表明，当近节指间关节伸直时，伸肌腱远端与其远节指骨止点有分离作用，故将近端止点固定于近节指间关节处，近节指间关节伸直时，可以带动远节指间关节伸直[10]。

2.4 手术不足

⑴不能重建指伸肌腱的近端正常解剖结构，只是利用近节指间关节指伸肌腱力量带动远端指间关节伸直，力量传导远；如再次出现肌腱松弛则手术失败；⑵屈曲功能差的原因可能与手术松解过程中对关节周围软组织损伤重、关节周围瘢痕粘连严重及克氏针固定时间长有关。

发育性锤状指临床罕见，少有相关临床报道。本方法虽取得了一定临床效果且手部外观得到改善，但是其屈曲功能欠佳，手术方法尚需进一步改进。