关节镜辅助下Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离的初步效果分析

孙赞 陈贵彬 杨宏栋 苏博源

【摘要】 目的：探究關节镜辅助下Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离的初步疗效。方法：选择2019年10月-2020年10月东莞市中医院收治的65例下胫腓联合分离患者作为研究对象，按双盲法将其分为对照组（螺钉固定治疗，n=30）和试验组（关节镜辅助下Endobutton钢板治疗，n=35）。对比两组术前、术后2个月后踝关节功能评分[以美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评价]与痛觉模拟评分法（VAS）评分、并比较两组术后2个月并发症发生率、治疗优良率。结果：术后2个月，两组踝关节功能评分、VAS评分较术前均改善，且试验组踝关节功能评分高于对照组，而VAS评分低于对照组（P<0.05）。试验组并发症发生率为2.86%，低于对照组的20.00%（P<0.05）。试验组治疗优良率为94.29%，高于对照组的76.67%（P<0.05）。结论：在关节镜辅助下进行Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离，能提升临床效果，降低并发症风险，改善患者的踝关节功能，减轻疼痛。

【关键词】 下胫腓联合分离 关节镜 Endobutton钢板 螺钉固定 踝关节功能

Preliminary Efficacy Analysis of Arthroscopic Assisted Endobutton Plate in the Treatment of Distal Tibiofibular Syndesmosis Separation/SUN Zan， CHEN Guibin， YANG Hongdong， SU Boyuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -120

[Abstract] Objective： To explore the preliminary efficacy of arthroscopic assisted Endobutton plate in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis separation. Method： From October 2019 to October 2020， 65 patients with distal tibiofibular syndesmosis separation in Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into the control group （screw fixation， n=30） and the experimental group （arthroscopic assisted Endobutton plate， n=35） according to double-blind method. The ankle function scores （evaluated by AOFAS ankle hind foot scoring system） and pain analogue scale （VAS） scores before and 2 months after operation were compared between two groups， the incidence of complications and the excellent and good rate of treatment 2 months after operation were compared between two groups. Result： 2 months after operation， the ankle function scores and VAS scores of two groups were improved compared with those before operation， the ankle function score of the experimental group was higher than that of the control group， the VAS score was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 2.86%， which was lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of the experimental group was 94.29%， which was higher than 76.67% of the control group （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic assisted Endobutton plate in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis separation can improve the clinical efficacy， reduce the risk of complications， improve ankle function and relieve pain.

[Key words] Distal tibiofibular syndesmosis separation Arthroscopic Endobutton plate Screw fixation

Ankle function

First-author’s address： Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.027

踝关节骨折是临床常见的骨折类型，而下胫腓联合是稳定踝关节的一个重要解剖结构，一旦出现踝关节骨折合并下胫腓联合分离现象，则严重影响患者的活动功能[1]。临床多采用手术治疗下胫腓联合分离，除了三、四骨皮质固定等争议外，在手术方式组合上也有不同观点。一般手术方式从复位方式及内固定物不同有以下几种方式的自由组合，复位方式：闭合复位、切开复位、关节镜辅助复位，内固定物分刚性内固定物（螺钉、克氏针）与弹性内固定物[带线锚钉、带袢钢板（Endobutton带袢钢板、TightRope带袢钢板）、肌腱（自体、异体、人工）]固定，东莞市中医院以上手术方式均有实施。其中螺钉固定、关节镜辅助下Endobutton钢板是常见的手术方法，前者属于刚性固定材料，后者属于弹性固定材料，效果较好[2]。但螺钉固定需要后期取出，且螺钉的应力强度和刚度容易导致患者踝关节变形、变窄，导致断钉的发生;而Endobutton钢板不需要中途取出或终身保留不用二次手术取出，对患者踝关节骨折、下胫腓联合分离的恢复有积极影响[3]。基于此，本次研究为东莞市中医院收治的下胫腓联合分离患者分别进行传统常规手术方式螺钉固定、关节镜辅助下Endobutton钢板治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月-2020年10月东莞市中医院收治的65例下胫腓联合分离患者作为研究对象。纳入标准：经CT、磁共振等检查确诊为踝关节骨折，且下胫腓联合分离;符合手术指征;旋后外旋型。排除标准：入组前有精神病史或言语、肢体功能存在障碍;入组前经过复位手法治疗;受伤至手术时间超过2周;开放性骨折或伴有其他部位骨折。按治疗方法的不同将其分为对照组（螺钉固定治疗，n=30）和试验组（关节镜辅助下Endobutton钢板治疗，n=35）。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施螺钉固定治疗，具体如下：先进行手法复位，透视下确保复位成功后，定好骨道入口点，在该点的上方或下方1 cm处使用克氏针（2.0）钻骨道，方向需向前倾斜25°～30°，再通过透视确认骨道，之后在骨道入口处用克氏针行冠状面、矢状面、水平面钻骨道，确保骨道满意后，放入螺钉进行内固定即可。

1.2.2 试验组 实施关节镜辅助下Endobutton钢板治疗，具体如下：根据患者骨折情况选择前正中入路、后外侧入路、前内侧入路等，放入关节镜，并清除凝血块，彻底冲洗踝关节，使用离子刀刨削关节腔内的损伤软骨、不平整软骨面、剥落软骨等，确定下胫腓分离情况后，通过点式复位钳经皮夹持完成复位，让下胫腓联合至踝关节间隙上方。让踝关节保持背屈5°，自腓骨侧向胫骨侧斜向内上往胫骨侧钻孔，利用牵引钢丝引出1枚带袢钢板，在闭环胫骨端插入另一枚纽扣钢板，调整好位置后，在关节镜的探测下慢慢收紧袢环，间隙需<2 mm，并打结固定好即可。

1.3 观察指标与判定标准 对比两组术前、术后2个月踝关节功能评分[以美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评价]，并比较两组术后2个月痛觉模拟评分法（VAS）评分、并发症发生率（切口感染、愈合延迟、皮肤坏死）、治疗优良率。踝关节功能评分包括功能（50分）、对线（10分）、疼痛（40分）三项内容，总分100分，≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差[4]。（2）VAS评分：取一截10 cm的游标尺，均分为10段，并标注0～10分，让患者滑动选择一个数值代表自身的疼痛，数值越高疼痛感越强。（3）治疗优良率采用Mazur踝关节评分分级系统进行评估，包括行走距离、登山、功能、疼痛等内容，总分为100分，无疼痛，步态、活动正常，分数超过92分为优;轻微疼痛，步态正常，活动范围为正常值的3/4，分数为87～92分为良;总分数低于87分为差[5]。优良=优+良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男14例，女16例;年龄20～61岁，平均（42.84±5.46）岁;骨折原因：失足滑倒15例，交通事故10伤，运动5例。试验组，男17例，女18例;年龄20～60岁，平均（42.36±5.21）岁;骨折原因：失足滑倒17例，交通事故11伤，运动7例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组踝关节功能评分、VAS评分比较 术前，两组踝关节功能评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后2个月，两组踝关节功能评分、VAS评分较术前均改善，且试验组踝关节功能评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两組并发症发生情况比较 试验组并发症发生率低于对照组（字2=4.94，P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗优良率比较 试验组治疗优良率高于对照组（字2=4.20，P<0.05），见表3。

3 讨论

下胫腓联合属于踝关节运动中一个微动关节，一旦出现损伤、分离，则会严重限制患者的下肢活动功能。临床多采用固定手术治疗下胫腓联合分离，但过强的固定容易限制下胫腓的旋转和移动，降低踝穴对距骨运动的顺应性，阻碍踝关节功能的恢复。由于距骨和下胫腓联合匹配不良，容易出现继发创伤性踝关节炎。可见，有效的手术固定方法对患者预后有重要影响。

本研究结果显示，术后2个月，两组踝关节功能评分、VAS评分较术前均改善，且试验组踝关节功能评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P<0.05）。试验组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。说明关节镜辅助下Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离可以提升患者的关节功能，缓解疼痛，减少并发症。螺钉固定会导致下胫腓失去原有的生理性微动功能，增加踝关节负重，并不利于骨折、分离部位的修复[6-9]。同时，螺钉固定法使用的是C臂透视辅助手术，即使术中暴露下胫腓联合，但从踝关节前方观察做Cotton试验和应力外旋试验后，可以在踝关节前方对下胫腓联合的复位进行直视观察，但关节外下胫腓联合前方观察精确程度远不及关节镜下观察精细[10-12]。复位和固定准确性不高，会增加钉断、骨不连、愈合延迟等并发症风险。横锁螺钉未拆除前不能正常负重，需持拐杖患肢轻负重行走，固定后2个月左右需患者再次住院行拆横锁螺钉，不但增加了治疗痛苦及经济负担，还影响患者预后[13-15]。关节镜辅助下Endobutton钢板治疗是利用关节镜直视手术范围和复位情况，能保证操作的准确性，通过踝关节前外侧入路从踝关节天花板方向视野观察，特别在复位基本满意及收紧穿过Endobutton钢板的肌腱缝线打结时这两个关键时刻，结合术中透视所见，能更精确向术者提供精准复位信息及下胫腓联合固定松解程度信息[16-18]。

Endobutton钢板穿施乐辉肌腱缝线固定属于弹性固定材料，生物力学强，充分符合下胫腓联合微动的生理学特征，能有效避免断裂、移位等风险，有助于踝关节正常生理功能的恢复[19-20]。同时，关节镜辅助下Endobutton钢板治疗无需中途住院取出，可以有效重建下胫腓联合的生理解剖结构，促使骨折、分离部位良好愈合，降低各类并发症风险，保证手术效果。由于没有中途二次手术及术后1个月左右基本能持拐杖双侧肢体相等力量负重行走，该组患肢较传统横锁螺钉固定踝关节达到正常负重功能早约1个月，在這个踝关节功能恢复关键黄金时间显得尤为重要[12]。本研究结果显示，试验组治疗优良率为94.29%，高于对照组的76.67%（P<0.05）。这也进一步提示关节镜辅助下Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离效果显著。

综上，关节镜辅助Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离，能保证治疗效果，减轻疼痛，减少并发症，提高患者的踝关节功能。

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（收稿日期：2021-05-26） （本文编辑：程旭然）