生脉散合当归补血汤治疗感染后咳嗽30例*

王 杰 李瑞丽

在中医临床诊疗中，咳嗽是最常见的病症之一。吕爱平[1]撰写专著称“有关学者从大量医案中筛选出的427个症状，并按临床出现几率由高到低排序，咳嗽位居第2位，出现频次多达9120次”。John Murtagh[2]经过统计指出：“在澳大利亚第三次全国发病率调查中，最常见的症状是咳嗽(占就诊患者的6.2%)……美国居民症状常见程度排序咳嗽居第1位……加拿大男性居民最常见的症状，咳嗽排第1位……英国居民最常见的症状，男性和女性是相同的，包括咳嗽”。而感染后咳嗽通常由病毒感染或支原体、衣原体等感染诱发，病程缠绵不愈，治疗棘手，可进展为上呼吸道感染或下呼吸道炎症。剧烈咳嗽的体能消耗、不适与烦恼也严重影响生活质量，并且是某些传染病传播的重要途径[3]。虽然，现代医学技术发展迅速,但是，对于一些慢性顽固性咳嗽，仍缺乏很好的治疗手段和治疗效果。本研究观察了生脉散合当归补血汤加味治疗感染后咳嗽的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究病例来源于2018年9月—2019年12月郑州大桥医院内科收治的明确诊断为感染后咳嗽的患者，共计60例，全部为女性，随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组年龄30～40岁，平均年龄(34.73±2.89)岁；咳嗽病程3～8周，平均(5.53±1.36)周；日间咳嗽症状评分2～3分，平均(2.20±0.41)分，夜间咳嗽症状评分均为3分。治疗组年龄30～40岁，平均年龄(35.07±3.10)岁；咳嗽病程3～8周，平均(5.87±1.68)周；日间咳嗽症状评分2～3分，平均(2.33±0.49)分，夜间咳嗽症状评分均为3分。2组在年龄、病程、咳嗽症状评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。该研究经郑州大桥医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《实用内科学》[3]中咳嗽制定。具体以有明显呼吸道感染病史，咳嗽为主要临床表现，咳嗽持续时间在3周以上，且肺部CT示未见肺部感染的证据，方可确诊为感染后咳嗽。中医诊断标准：参照《实用中医内科学》[4]中咳嗽病证制定。选取临床表现主要为咳嗽的患者，咳嗽呈阵发性，日轻夜重，吸入凉空气后诱发咳嗽加重，伴咳痰，痰量少，痰色稀白，呈泡沫样，易咳出，或痰白黏，不易咳出，伴倦怠乏力，气短，喜太息，太息后气短可缓解，身体瘦弱，面色白，舌淡红，苔薄白，脉微弱，中医辨证为脾肺气血亏虚证的患者。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：同时符合感染后咳嗽的西医诊断标准和中医诊断标准；服从医嘱配合治疗，并经患者本人同意本研究的治疗方案。排除标准：咳嗽变异型哮喘患者；胃-食管反流病患者；吸烟或口服ACEI类药物引起咳嗽者；患者本人拒绝口服中药制剂者。

1.4 治疗方法对照组：采用NS 100 ml(四川科伦药业股份有限公司，批号：H51021156)+维生素C 2 g(遂成药业股份有限公司，批号：H41023317)+维生素 B60.2 g(河南润弘制药股份有限公司，批号：H41020822)静脉滴注，每天1次；0.3%乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(华夏生生药业(北京)有限公司，批号：H20163293) 0.3 g，静脉滴注，每天1次；氨溴索口服液(国药集团致君(深圳)制药有限公司，批号：H19990006) 20 ml，每天3次；布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd. Australia，批号：H20140475)4 ml，雾化吸入，每8 h一次，应用吸入性激素雾化结束后用温盐水漱口。咳嗽缓解1周无反复，可予停用布地奈德吸入用激素；同时停用静脉应用抗菌药物，改为盐酸左氧氟沙星胶囊(扬子江药业集团 批号：H19990051)0.2 g，每天3次；口服序贯治疗1周。若停用抗菌药物和吸入性激素后咳嗽反复，则续用吸入性激素治疗。治疗组：在对照组相同治疗方法的基础上，配合生脉散合当归补血汤加味治疗，具体方药如下：党参12 g，麦冬12 g，醋五味子5 g，当归8 g，生黄芪15 g，金银花8 g，连翘8 g，桔梗10 g，生甘草10 g，鲜梨皮15 g。水煎服。治疗组所用中药饮片均来自郑州大桥医院中药房，由郑州大桥医院煎药室工作人员用煎药机统一煎煮。每剂药煎2袋，每袋200 ml，每次口服1袋,每8 h口服1次，小口呷服。患者自觉咳嗽发作频率、咳嗽剧烈程度、咳嗽持续时间缓解，日间和夜间咳嗽症状评分均达到2分，则停用左氧氟沙星抗感染，停用布地奈德吸入用激素。出院标准：咳嗽缓解1 d无反复；患者未诉咳痰、胸闷、气短等呼吸道临床症状；复查血常规、肝肾功能未见明显异常；复查肺部CT未见肺部感染及支气管炎改变。 出院带药：治疗组续予中药方7剂，煎服法同前，出院续治。对照组续予氨溴索口服液20 ml，每天3次，服用7 d，巩固治疗。

1.5 观察指标①临床疗效：分别观察2组患者在用药后咳嗽缓解时间、咳嗽治愈时间、停用吸入性激素后咳嗽反复率、咳嗽症状评分、总住院时间等临床指标。咳嗽症状包括日间咳嗽症状和夜间咳嗽症状2部分，咳嗽症状评分见表1。②抗菌药和激素药应用情况：观察患者应用抗菌药物的时间、应用吸入性激素的时间。③安全性及不良反应：患者用药前后肝肾功能的监测；咳嗽进展为医院获得性肺炎的不良事件发生率；咽干口干、倦怠嗜卧、疲劳乏力、食欲减退、胃脘痞胀、腹泻、呕吐等药物不良反应；药物过敏反应不在此统计范围。④卫生经济学：患者的住院的总费用、日均治疗费用。⑤随访：出院后是否遗留咽痒、咽干、咽部异物感等呼吸道不适和困倦胸闷气短、疲劳乏力等亚健康症状；3个月内患者是否再次出现呼吸道感染性疾病。

表1 咳嗽症状评分

1.6 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，采用均数±标准差描述，方差不齐则采用非参数检验，计数资料、等级资料分别采用卡方检验、秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效2组患者的咳嗽病情最终都能治愈出院，但在咳嗽缓解时间、咳嗽治愈时间、总住院时间方面，治疗组明显优于对照组。咳嗽反复情况观察，对照组有6例出现停用布地奈德雾化后咳嗽症状反复，又再次应用布地奈德雾化治疗，治疗组停用抗感染和吸入性激素后无咳嗽反复的病例发生。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，

2.2 抗菌药物和吸入性激素应用2组在抗菌药物应用方面的比较，抗菌药物的应用种类都只用一联左氧氟沙星，治疗组应用抗菌药物的时间短，明显低于对照组，且停用抗菌药物后咳嗽无反复。在应用吸入性激素方面，治疗组应用吸入性激素的时间明显短于对照组，且治疗组患者停用吸入性激素后未出现咳嗽反复，对照组有6例出现停用布地奈德雾化后咳嗽反复，又再次应用布地奈德雾化治疗后缓解。见表3。

表3 2组患者抗菌药物和吸入性激素应用比较 (例，

2.3 不良反应2组患者治疗前后肝肾功能检查结果均正常。治疗组口服药物后未出现不良反应。对照组共有5例患者用药后出现不良反应，其中3例应用抗菌药物后出现痞满嘈杂、食欲不振等胃肠道反应，停药后逐渐缓解；2例应用吸入性激素雾化治疗后出现胸闷和短气不适，给予吸氧后好转。

2.4 卫生经济学2组患者最终都临床治愈出院，但在住院总费用和日均住院费用方面，治疗组明显低于对照组。治疗组的住院时间明显低于对照组。见表4。

表4 2组患者住院费用和住院时间比较 (例，

2.5 随访治疗组患者在3个月随访期间没有再次发生呼吸道感染，对照组有2例患者再次发生上呼吸道感染，嘱自服羚翘解毒丸后好转。治疗组未遗留痞满、疲倦等亚健康症状和咽干、咽部异物感等局部症状。对照组有5例治愈后出现后遗症状，其中2例出现困倦、痞满、食欲不振等胃肠道不适，停用左氧氟沙星胶囊后逐渐好转；3例出现咽干、咽部异物感等局部不适，多饮温开水后缓解。

3 讨论

感染后咳嗽常迁延不愈，持续长达1～3个月，对患者心理造成影响，进而加重迷走神经感觉终端咳嗽受体对外界刺激的敏感性，使咳嗽更为剧烈[5，6]。西医对于感染后咳嗽多缺乏公认有效的药物，临床常对症治疗，长期应用西药易产生耐药性，发生恶心呕吐等胃肠道不良反应。中医学认为[7-9]，感染后咳嗽属于“咳嗽”“久咳”“顽咳”的范畴，病机为脾、肝、肾功能紊乱，导致气血损耗，肺气亏虚,病情常缠绵不愈，反复发作[10，11]。

“女子四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰于上，面焦，发鬓斑白”[12]。由此可见，正常女性机体脏器功能的生理性衰退年龄，是从35岁开始的。处于30～40岁年龄段的女性，脏腑气血是从鼎盛向虚衰过渡的阶段；若合并先天禀赋不足，体质虚弱，外感病证缓解后极易出现正虚邪恋的病理状态。脏腑气血亏虚，则首先损伤脾肺，脾伤则气血生化无源，肺伤则气伤，故临床证见气短倦怠、久咳不愈。此时治疗，若一味补益必然导致闭门留寇，如一味攻伐必然导致正虚而邪恋，都不是治疗的合理选择。临床治疗感染后咳嗽，当患者脾胃虚损时，当以补益脾胃为先。只有使脾胃的功能恢复正常，才能使机体正常发挥其“正气存内，邪不可干”的生理防御机能[13]。蔡宛如以“补益肺脾、益气化痰止咳”为法治疗本病[14]，王坤根认为感染后咳嗽与肺、脾、胃三脏最为密切，临床以止嗽散、逍遥散加减治疗本病[15]，朱振刚采用四君子汤合金匮肾气丸治疗感染后咳嗽肺脾肾气虚型[16]，潘怡等[17]认为感染后咳嗽的病机为本虚标实，肺脾气虚，治疗时选用玉屏风散合六君子汤加减，临床中均取得了较好的疗效。因此，感染后咳嗽的中医辨治，标本兼顾，采取扶正祛邪的方法是契合其病因病机的治疗决策，在临床工作中，作者发现生脉散合当归补血汤加味治疗感染后咳嗽效果不错。

生脉散方出自金元医家张元素的《医学启源·卷之下·药类法象·气之薄者·麦门冬》原文中云：“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝。加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足，须用之”[18]。本方是治疗久咳肺中元气亏虚的经典方剂。方中人参，治肺气喘促，补中缓中，泻肺中火邪，善治短气；五味子大益五脏气。临床证见久咳伤肺，干咳少痰，食少消瘦，喘促，气短自汗，口干舌燥，脉微细弱，应用本方最为对证。当归补血汤出自李东垣的《内外伤辨惑论·卷中·暑伤胃气论》[19]《黄帝内经》曰：“脉虚血虚”。又云：“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实有辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役”。本方是治疗饥困劳役损伤脾胃，气血亏虚，虚火上炎的名方。生脉散合当归补血汤联用治疗感染后咳嗽脾肺气血两虚之本，合用金银花、连翘、桔梗、炙甘草、梨皮，取银翘散意清热祛邪治其标；现代研究金银花、连翘、桔梗、甘草具有抗炎抗菌镇咳抗变态反应作用[20]，全方标本兼顾，是治疗感染后咳嗽的稳妥方药。生脉当归补血汤加味方，扶正与祛邪同用，顾及感染后咳嗽正虚邪恋的基本病机，故用于临床能取得良好疗效。

中医药治疗感染后咳嗽的临床疗效好[21，22]，胃肠道不适发生率更低[23，24],安全性更高。本研究选取生脉散合当归补血汤加味治疗感染后咳嗽，明显减少了抗菌药物的应用，在临床疗效、安全性和卫生经济学等方面，有明显的优势。本研究不仅明显减少了抗菌药物的应用，更好的应对抗菌药物耐药性的全球性难题，而且从临床疗效、安全性、卫生经济学等方面分析，生脉散合当归补血汤加味联合经验性抗感染的治疗方案有明显的优势。今后的临床研究可以此为契机，开展单纯中药方案治疗感染后咳嗽的探索，以实现中医药古为今用、为人类健康保驾护航的目的。