颅内大血管急性闭塞中SOLITAIRE支架机械取栓术学习曲线分析①

杨 军，宋广福，李洪滨，张世华，杨福义

(佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154003)

急性颅内大血管闭塞机械取栓治疗，自2015年新英格兰医学杂志发布的“五大”临床随机对照研究以来，确定经过筛选的急性缺血性卒中患者取栓治疗优于单纯静脉溶栓[1～5]。之后随着研究的进一步深入，血管内治疗时间窗从6 h拓宽到24h。由于相关指南不断更新。我国各地各级医院急诊积极开展取栓工作，其中以Solitaire支架为代表的支架取栓技术，应用最广，适应国内情况最好，但该技术临床应用难度相对大，须经过特定的练习的过程才能渡过，即有一定的学习曲线。本文对2016-04～2019-06佳木斯大学附属第一医院神经外科同一医师急诊手术的50例行SOLITAIRE支架取栓患者的临床资料进行回顾性分析，对其学习曲线进行探讨，为临床同道提供经验借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择佳木斯大学附属第一医院神经外科同一医生在2016-04～2019-06连续进行的50例急性缺血性脑卒中应用Solitaire支架取栓患者的临床资料。共50例，其中男32例，女18例；年龄20～80岁，平均(59.74±13.68)岁。按患者进行手术时间顺序分组，A组(2016-04～2018-01)、B组(2018-02～2019-06)，每组25例。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②发病到就诊时间在6 h内；③临床诊断急性缺血性卒中，存在相应缺血区域的症状和体征；④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6 分，⑤影像学评估，CT 排除颅内出血CTA明确闭塞的责任血管；术前Alberta卒中项目早期分级CT评分(ASPECTS)≥6分；⑥病人直系亲属知情同意并签署。

排除标准：①<3周有颅内出血病史，既往有颅内动静脉畸形或动脉瘤未治疗史；②收缩压≥185mmHg，或舒张压≥110mmHg；③血糖<2.8mmol/L或>22.0mmmol/L；④已知造影剂过敏；⑤急性出血体质，包括患有血液病、INR>1.7或PLT<100×109/L；⑥严重心肝肾脏疾病等；⑦生存预期寿命<90d。

1.3 方法

所有入组患者入院后给予积极控制血压、维持水、电解质及酸碱平衡治疗；完成头部CT平扫+CTA检查，完善术前准备，包括心电图及凝血功能检查。大部分患者行全身麻醉，右侧股动脉穿刺行全脑血管造影(10～15min完成)，找到阻塞部位，查看血管代偿情况。根据病变性质在责任血管近端置入6F或8F工作导管，在微导丝引导下，利用微导管或中间导管+微导管同轴技术，将Solitarie支架装置(4mm×20mm或6mm×30mm，Covidien公司，美国)推送至闭塞血管远端并超过血栓头端，将 Solitarie支架在血栓远端释放，支架有效段完全覆盖血栓，支架释放停留5～8min后，将Solitarie支架装置及微导管作为整体回收，同时抽吸导引导管和或中间导管，一并取出血栓，术后即刻造影，了解血管再通情况。如不通，则采用上述技术再取栓1～2次。评估方法：采用改良脑梗死溶栓血流分级(mTICI)判断血管再通情况，≥2b级定义为血管再通。补救措施是球囊扩张术和或支架成型术。术后入重症病房，平稳苏醒，严格控制血压，静脉泵入替罗非班抗血小板治疗，12h后复查头颅CT平扫。术后影像学无出血征象，交替4h给予阿司匹林100mg+波立维75mg口服。

1.4 观察指标

收集两组患者的年龄、男女比例、高血压史、房颤史、糖尿病史、卒中史、吸烟史、术前NIHSS评分、发病至人院时间、入院至股动脉穿刺时间、动脉穿刺至首次复流时间、手术时间(入手术室到出手术室时间)、术后即刻mTICl分级、术后症状性出血、90d后MRS评分。

1.5 相关指标计算

本研究使用入院至股动脉穿刺时间、动脉穿刺至首次复流时间、入手术室到出手术室时间3项指标，作为研究学习曲线的评价指标，按照患者的入院时间排序，使用累积和法(CUSUM)得出相关学习曲线并进行分析。计算公式为：δ= Xi-X0得出δ值，即为每例操作水平的量化值。其中X0为评价指标所设目标值的失败率，当评价指标达到目标值时Xi=0，若未达到所设目标值则Xi=1。

1.5.1 入院到股动脉穿刺时间(δ1)

平均入院到股动脉穿刺时间118min(目标值)，其中≤118min占54%，即失败率为46%。当病例手术时间≤118min时，该δ1=0-0.46=-0.46；若操作时间>118min，该例δ1=1-0.46=0.54。

1.5.2 动脉穿刺到首次复流时间(δ2)

平均动脉穿刺到首次复流时间49min(目标值)，其中≤49min占58%，即失败率为42%。当病例手术时间≤49min时，该δ2=0-0.58=-0.58；若操作时间>49min，该例δ2=1-0.58=0.42。

1.5.3 入手术室到出手术室时间(δ3)：

平均进出手术室时间111min(目标值)时，其中≤111min占56%，即失败率为44%。当病例进出时间≤111min时，该例δ3=0-0.44=-0.44；若进出时间>111min，该例δ3=1-0.44=0.56。

参照公式∑=δ1+δ2+δ3，计算每例手术的3项评价指标的和。绘制学习曲线，横坐标(X)为手术例数，纵坐标(Y)为∑i(依次累加值)，第1例病例的CUSUM值是3项量化指标的和；第2例的CUSUM值是第2例的3项量化指标的和，再加上第1例的CUSUM值，以此类推到第50例。应用 SPSS 18.0软件，求出学习曲线函数公式，拟合模型检验以P值判断，P<0.05曲线拟合成功。根据函数公式计算曲线斜率k，k值在逐渐减小的过程中，开始变为负值时所对应的手术例数即为掌握该手术所需要的最小手术例数。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者在年龄大小、男女比例、糖尿病、高血压、卒中史、房颤、吸烟史、术前NIHSS评分等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料对比

2.2 介入治疗

2.2.1 50例患者：A组前循环病变19例，后循环6例，B组前循环病变20例，后循环5例；发病到入院时间，A组(290.36±162.27)min，B组(241.60±100.69)min；入手术室到出手术室时间，A组(113.16±38.48)min，B组(108.64±35.88)min差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 两组患者入院到动脉穿刺时间、动脉穿刺到首次复流时间，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术各时间节点比较

2.2.3 应用SPSS18.0软件进行曲线拟合，拟合方程∑i(CUSUM值)=-0.0177χ2+0.7096X-1.4479(P<0.05)，拟合优度系数R2=0.941。根据公式计算曲线斜率k，k值逐渐减小，由第21例开始变为负值。

图1 50例患者手术各时间节点随手术例数增加的变化趋势

图2 50例急性颅内大血管闭塞Solitaire支架取栓术的学习曲线

2.2.4 两组患者即刻开通，血流达到mTICI2b-3级别的，A组18/25例(72%)，B组23/25例(92%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.5 术后主要并发症：症状性颅内出血，A组3例，B组2例，术后相关性死亡，A组4例，B组0例，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。死亡原因：2例再灌注损伤大量出血，1例无效开通，1例未能开通。

2.2.6 随访，患者3个月mRS评分，两组差异无显著性。

3 讨论

国内外研究均已证实，6～24h的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者，经影像学评估后，进行支架机械取栓临床试验取得良好的结果。但以Solitaire支架为代表的机械取栓术，在我国基层医院及许多初级卒中中心仍属于新开展技术，探讨其学习曲线，对适应新的手术方法并达到手术技术熟练有一定的指导意义。一般使用手术完成所需时间和手术完成后的围手术期效果(术中、术后并发症等)作为评价学习曲线的标志[6]。目前累积和法已逐渐被医学领域作为一种客观评价标准：对与熟练掌握某项临床操作技术，所需最少操作例数的评估方法[7]。开展支架取栓术的目的是，准确的病变性质判断，采取适合的取栓策略，尽早开通闭塞血管，恢复血流再灌注，使患者得到最大获益[8]。

术前通过患者既往病史、此次发病急慢、影像检查颅内血管代偿，初步分析栓塞类型，是栓塞性、狭窄性或夹层等。针对性采取合适的取栓策略。要把判断病变性质思路贯穿到取栓的每一个阶段。术中视全脑血管造影情况：血栓位置、闭塞近端血管形态、血管代偿等进一步评估。微导丝+微导管行“首过效应”[9]，支架放置后观察远端分支血管情况仍可进一步判断。取栓一次后观察闭塞处位置的变化，还可判断。我们早期多行单支架取栓术，后期行中间导管辅助下的SWIM技术并行补救措施球囊扩张和或支架成型[10]。在我们研究中两组患者即刻开通，血流达到mTICI2b-3级别的，A组72%，B组92%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。与长海医院2017年报道，52例患者，31例单纯支架机械取栓组开通血流>mTICI2b-3级77.4%和21例采用Solumbra技术组92.5%的结果相仿。

支架取栓术涉及到很多技术细节，如：稳定的手术通路的建立；同轴技术的使用，支架位置的摆放是否有效段完整覆盖血栓或栓子；支架在回撤过程中的平稳匀速，与中间导管/抽吸导管的配合；合适支架型号的选择等等这些方面都与血管再通密切相关。一般一种策略应用3次，不成功就要更换手术策略，如：支架取栓2～3次，血管依旧未通，考虑抽吸取栓或球囊扩张，反之亦然，近年则更强调一次完全开通率，是将单纯的支架机械取栓与抽吸导管直接抽吸两种方法结合起来应用的方法，能够最大程度保持血栓的完整性和减低血栓逃逸概率[11]。

我们的经验是通过病变性质的多阶段的判断，不断调整取栓策略及注意细节，通过21例左右的学习曲线，基本能够掌握该技术，与国外同行的结论25例左右的学习曲线相一致[8]。

对于一种技术的成功的掌握，手术后的正确处理就十分关键，尤其时术后24h内的监护及治疗。本研究中术后症状性脑出血，A组3例，B组2例，前者略高，差别无统计学意义。症状性颅内出血是急性缺血性脑卒中血管内治疗预后不良的独立预测因素[12]。原因可能与缺血再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板治疗、血管壁损伤、抗凝治疗不耐受等有关[12]。一般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩压>180 mmHg，舒张压>100mmHg)、脑 CT有低密度改变者术后易出现[13]。术后A组有4例死亡，原因与术后血压控制不良，过度灌注损伤，血管代偿差等有关。

有研究表明，卒中救治团队的建设，能有效缩短救治时间[14]。早期没有介入团队时，各个临床科室各自为政，没有协调，DPT时间多超过120min，严重不符合国家脑防委要求。后期我们成立脑卒中中心，下设多科室协作的急诊介入救治团队。流程是：急诊预检处护士接到病人后通知急诊医生和神经内科医师共同查看，确定后由神经科医生和护士带病人行头部多模式CT检查，同时与家属就取栓治疗谈话，取得同意后通知卒中救治团队，在卒中病房行术前准备后，直接送至介入手术室进行支架取栓治疗，术后复查头CT并收入重症监护病房。我们的结果是：入院到动脉穿刺时间(DPT)，A组(133.88±53.57)min，B组(102.52±50.19)min。差异均有统计学意义(均P<0.05)。团队建设需整合急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科等多个科室，使脑卒中患者在就诊早期能得到正确的诊断和及时有效的治疗，极大缩短就诊到动脉穿刺时间，提高脑卒中患者的治愈率，减少致残率和病死率[15，16]。

Solitaire支架取栓技术不仅要求需要熟练的脑血管造影基础以及一定的神经介入手术操作的经验，而且要求有脑血管病保守治疗、神经重症的经验，在开展支架取栓之前，笔者已有神经介入颅内动脉瘤栓塞经验十余年。此外，个人认为，通过线上/线下开会学习交流，多观摩其他卒中中心专家的手术，尤其是失败病例的分享及讨论，有助于快速掌握此技术，缩短学习曲线。

本研究存在以下不足之处∶(1)在于是回顾性资料，所有结论多来自于术后的即刻造影和第2天 CT/CTA 以及3 个月短期随访资料。(2)纳入病例时间跨度大、介入材料应用不一致，这些均可能导致病例选择和手术操作存在偏差。(3)本组病例行血管内治疗时未严格限制闭塞部位(Willins环远端血管、后循环大血管等)等，可能对结果有一定影响。

综上所述，初期开展SOLITAIRE支架机械取栓术是存在学习曲线，学习阶段所需病例约21例,结合我们的经验，以下几点有助于缩短学习曲线：(1)初期筛选简单病例，通过对病变性质的多阶段的判断，不断调整取栓策略及注意操作细节。(2)重点关注术后血压管理、镇静平稳苏醒、及时复查影像学及调整抗血小板药物的应用。(3)卒中救治团队的建设尤为重要，应尽快形成默契配合团队。(4)多参观学习交流，尤其是从失败病例中学习，有助于快速掌握此技术，缩短学习曲线。