乳腺癌患者芳香化酶抑制剂相关肌肉骨骼症状与运动恐惧的关系研究

郑彬洁，郭晨明，杨美美，王海燕

（新疆医科大学第一附属医院乳腺外科，乌鲁木齐 830054）

在中国，女性新诊断的癌症中有15%是乳腺癌，也是45岁以下女性癌症死亡的主要原因[1-2]。第三代芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors，AIs)包括阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，对绝经后乳腺癌患者的无病生存和总体生存率有显著改善[3]。但有5%～36%的乳腺癌患者因服用AIs 出现相关的肌肉骨骼症状（aromatase inhibitor associated musculoskeletal symptoms，AIMSS）[4]。AIMSS 的产生导致AIs 服药依从性差甚至终止治疗，这就可能会削弱AIs 的功效，从而增加癌症复发的可能性[5]。这就要求开发最大限度地减轻AIMSS 以改善AIs 依从性的干预措施。运动恐惧是一种过度的、非理性的、可使人身体衰弱的对运动和活动的恐惧，这种恐惧源于对疼痛或其他伤害的脆弱感受。患者发生AIMSS 后产生的肌肉关节疼痛会给患者带来不愉快的运动感受，导致患者发生运动恐惧[6]。关于运动恐惧在关节炎、各种慢性疾病的发生情况及其影响因素的研究已有报道[7-11]。但乳腺癌患者出现AIMSS 后运动恐惧发生情况及其影响因素的研究鲜有报道。本研究旨在探索乳腺癌患者AIMSS与运动恐惧的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择在2017 年4 月－2019 年7 月在新疆医科大学第一附属医院接受治疗的乳腺癌患者300 例。纳入标准：（1）自然绝经后的妇女；（2）临床Ⅰ～Ⅲ期，激素受体阳性的乳腺癌；（3）使用3 种芳香酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑或依西美坦）中的1 种；（4）入组前至少1个月完成根治性手术、放疗、化疗或放化疗。研究方案获本院伦理委员会批准。在收集数据之前，所有受试者签署了书面知情同意书。

1.2 观察指标使用坦帕运动恐惧量表(tampa scale of kinesiophobia，TSK)[7]对患者进行运动恐惧评估。TSK 是一份11 个项目的自我报告问卷。该量表基于恐惧回避、工作活动恐惧、运动恐惧和再次受伤恐惧4 个维度，让受试者在4 分制的回答量表上对11 个陈述的同意程度从“非常不同意”到“非常同意”。总分范围在11 到44 分之间，得分越高表明运动恐惧的程度越高。≥28分为存在运动恐惧[7]。

1.3 协变量询问或从医疗记录中查询患者的人口社会学信息和临床信息，包括年龄、教育、收入、癌症阶段、化疗/放射、他莫昔芬和AIs 的使用等。参与者完成问卷以评估身体和功能障碍。问卷包括：（1）西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the western ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）调查问卷[12]，用于评估髋部和膝部的疼痛、僵硬和身体功能；（2）臂肩手残疾调查问卷（disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire，DASH）[13]。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。使用Wilcoxon秩和χ2检验对所有变量进行描述性统计和单因素分析，P＜0.15 的变量进行多因素分析。多因素Logistic回归模型判定每个变量与运动恐惧的相关性，所有Logistic回归分析均以比值比（OR）和95%置信区间（95%CI）表示。对不同AIMSS 进行亚组分析，以量化每个变量对发生运动恐惧的影响。双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者的一般特征在接受调研的355 例受试者中，300 例（92%）受试者数据完整。患者平均年龄（61.5±9.9）岁。平均BMI 为（27.7±5.6）kg/m2。最常用的AIs 是阿那曲唑（57.7%），其次是来曲唑（23.0%）和依西美坦（19.3%）。见表1。

表1 总体受试者和发生运动恐惧的受试者的一般特征

2.2 患者发生运动恐惧的相关因素单因素分析中P＜0.15的变量包括年龄、就业状况、BMI、AIs类型、绝经时间、发生AIMSS。多因素回归模型中，发生AIMSS 的受试者发生运动恐惧的可能性更高[OR=2.29（95%CI：1.36～3.86），P=0.002]。BMI 较高的受试者更有可能发生运动恐惧[OR=1.06（95%CI：1.02～1.12），P=0.003]。见表2。

表2 总体样本中与运动恐惧相关因素的回归分析

2.3 有AIMSS患者发生运动恐惧的相关因素发生AIMSS（139 例）且发生运动恐惧（56 例）的受试者髋部和膝部（WOMAC），臂、肩和手（DASH）的功能评分下降差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。单因素分析中P＜0.15 的变量包括BMI、AIs 类型、合并症数量，WOMAC 和DASH 评分与患者发生运动恐惧相关。多因素回归模型中，WOMAC 量表中的3 个指标均与开始AIs 治疗后发生运动恐惧相关。报告下肢疼痛[OR=1.23（95%CI：1.00～1.50）]、僵硬[OR=1.54（95%CI：1.34～1.85）]和下肢功能较差[OR=1.17（95%CI）：1.11～1.20）]的受试者发生运动恐惧的风险增高。见表4。

表3 有AIMSS患者发生运动恐惧的功能特征

表4 发生AIMSS患者中与运动恐惧相关的因素分析

3 讨论

AIMSS 包括关节痛、腕管综合症和扳机指等病症[14]是AIs 服用依从性差、容易中断治疗的主要原因之一[15]。尽管有着较为明显的症状，目前还没有相关的指导原则对AIMSS作出正式的描述，AIMSS的具体的发生机制也不明确，且无明确的护理和临床干预措施。

本研究显示139 例发生AIMSS 的患者中，有56例的患者发生了运动恐惧。有AIMSS 的乳腺癌患者发生运动恐惧的风险是未发生AIMSS 的两倍。一项对42 704 例关节炎患者的研究表明运动恐惧与身体功能障碍有关，患有关节炎的成年人比没有关节炎的成年人更害怕从事中等或剧烈的体力活动，37%成年关节炎患者患有运动恐惧[16]，这一数据与本研究结果较为接近。

本研究发现，在发生AIMSS 的乳腺癌患者中，疼痛、僵硬和身体功能限制是发生运动恐惧的危险因素。这与在关节炎患者人群中观察到的结果一致[17]。这说明AIs 的对骨骼肌肉的副作用是患者发生运动恐惧的重要原因。目前对AIMSS 的临床症状尚缺乏客观一致的认识，但这种临床情况与关节炎引起的疼痛和关节疼痛具有相似的症状[16]。在1～3 或≥4 个功能限制的患者中，与没有任何功能限制的患者相比，发生运动恐惧的可能性分别增加1.5 倍和3.3倍[17]。这与本研究的结果相类似。本研究结果提示，对发生AIMMS 的患者要重点专注其下肢WOMAC 评分变化，及时采取包括自我管理教育、有氧运动、针灸、抗阻训练[18]等有效的护理措施。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项横截面研究，无法明确说明AIMSS、运动恐惧和身体损伤之间是否具有因果关系。选择的患者都是当时正在服用AIs 药物的患者，因此无法统计因AIMSS 而终止AIs 药物治疗的患者的运动恐惧的发生情况。未来尚需开展前瞻性研究以确定其因果关系。另外，本研究中发生AIMSS 的患者只有139例，尚需要在更大样本量的人群中观察这一结果。

综上，发生AIMSS的乳腺癌患者发生运动恐惧的风险明显高于未发生AIMSS的患者，患有下肢疼痛、僵硬和功能障碍的患者可能更容易发生运动恐惧。