改良拔尿管技术减少老年神经介入手术病人尿管拔除相关并发症的临床研究

夏孟 毛二莉 王雪梅 鲍婉茹 金娟

留置导尿管是神经介入手术围术期的常规程序，该操作导致诸多不良事件，包括异物感及下腹憋胀、尿管相关尿路感染、膀胱功能损伤，术后建议及时拔除[1-4]。

目前尚无关于尿管拔除的标准程序，临床人员对该技术未予重视和思考。临床实践中使用传统拔管技术有90.7%的病人主诉疼痛[5]，拔管后有19.16%的病人发生尿潴留[6]，减轻疼痛和改善尿潴留尤为重要[7]。研究显示，导尿管拔除前夹管训练及尿管水囊的褶皱形状对尿潴留的发生有影响[8-9]，运用意念排尿训练可促进病人自主排尿[10]。本研究对拔除导尿管技术进行了改良，并评估其对全麻下行神经介入手术的老年病人拔管时相关并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 从2020年9月至2021年6月在我科因行神经介入手术于术中留置导尿管的病人中选取30例老年病人作为干预组，另外通过匹配性别、年龄选取30例病人作为对照组。所有病人均签署留置导尿管知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)入院时能自行解小便。排除标准：(1)存在未控制的器质性疾病；(2)拔除导尿管时伴有认知及意识障碍；(3)尿路感染、尿路结石等泌尿系统疾病；(4)男性病人患有前列腺炎或前列腺肥大。共纳入男24例，女36例；年龄60～81岁，平均(69.3±4.9)岁。手术类型：颅内动脉瘤栓塞术53例，动静脉畸形栓塞术1例，脑血管造影术2例，椎动脉狭窄支架植入术1例，颈动脉狭窄支架植入术2例，大脑中动脉狭窄成形术1例。所有病人统一使用16号双腔Foley导尿管(巴德，美国)并予以规范化留置。

1.2 方法

1.2.1 培训方法：本研究团队由1名主任护师，1名主管护师，3名护师组成。集中培训学习并考核，合格后应用于临床，确保操作方法的准确性。

1.2.2 干预组：鉴于拔导尿管前夹管训练对短期留置导尿管病人排尿功能没有影响[11]。因此该研究对拔管技术进行改良(图1)：自术中置入导尿管后持续开放引流，24 h后拔除导尿管时，抽净尿管水囊，松开导尿管与引流袋接口处，协助病人床头抬高至少60°，将膀胱内残余尿引流在干净的容器内，直至无尿液引流出即可拔管。拔管前再向水囊内回注0.5 mL生理盐水，再结合意念训练促进病人排尿。意念训练方法为：指导病人集中精力，展开冥想，身心放松。想象自己身处一个安静、隐秘的环境，想象身边传来潺潺流水声，用意念引导病人自主排尿。

图1 改良拔尿管技术

1.2.3 对照组：按照传统方法，拔除导尿管前间断夹管，2～3 h开放尿管，充分引流。拔管前夹管，待病人尿意明显时抽净水囊直接予以拔管，再结合意念训练。

1.2.4 评价指标：(1)疼痛：拔导尿管时使用面部表情疼痛分级量表对病人进行疼痛评定。该量表采用10分制，0级无疼痛；1～3级轻度疼痛，不影响睡眠；4～6级中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10级重度疼痛，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒。(2)排尿方式：①自主排尿；②诱导排尿；③尿潴留。(3)尿路刺激征：观察病人拔管后有无尿频、尿急、尿痛。

2 结果

2.1 一般资料 2组病人性别、年龄、术式方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n，%，n=30)

2.2 拔导管结果 干预组病人拔管时的疼痛程度、尿潴留发生率和排尿时尿路刺激征发生率明显低于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组病人拔管评价指标比较(n=30)

3 讨论

围手术期病人留置导尿管是临床实践中的常规操作，且老年病人由于尿道括约肌萎缩松弛，在放置导尿管后极易出现漏尿，加之老年病人皮肤弹性差、免疫力低、抵抗力差，易发生感染、压力性损伤等并发症，因此，术后早期拔除导尿管尤为重要[12]。然而，一部分病人在拔管时出现疼痛症状，拔管后出现尿路刺激征或排尿困难等拔管相关并发症。本研究评估了一种改良拔尿管技术对全麻下老年介入神经手术病人拔管时相关并发症的影响。改良拔尿管技术除通过改变气囊形态外，还通过改变体位的方式，充分引流膀胱内残余尿液。本研究结果发现：体位改变后依旧可引流出膀胱内残余尿液约20～30 mL，且有5例病人引流出的残余尿液中有明显的絮状物质。

改良拔导尿管技术较常规拔尿管技术的不同之处在于：(1)拔导尿管前无需间断夹管。目前临床上常规采用间断夹管的方法锻炼膀胱功能，以解决导尿管拔除后出现的排尿困难症状。但对于夹管的频次及时间均无文献提及，缺乏科学性。此外，Wang等[13]对10项随机对照试验进行荟萃分析发现，拔除导尿管前夹管训练组与对照组相比，尿潴留风险、再次导尿风险和尿路感染风险均无显著差异;Yuan等[14]认为膀胱的过度充盈及排空可造成缺血再灌注损伤，影响逼尿肌功能，拔导尿管前夹闭导尿管无益于促进排尿，甚至会发生尿潴留。(2)拔管前需抬高床头，分离引流袋和导尿管接口充分引流残余尿液，原理同间歇性清洁导尿技术，不仅不会导致尿液逆行感染且有利于观察残余尿的颜色和性状。(3)拔管前往水囊内回注生理盐水。常规拔尿管技术在抽净水囊时会导致导尿管前端褶皱形成锐角，在拔除导尿管过程中易损伤病人尿道黏膜，引起疼痛及尿路刺激征，不利于病人自主排尿[15]。而改良拔尿管技术在抽净水囊时再向水囊内回注0.5 mL生理盐水，可使导尿管前端锐角变圆润，减轻对尿道黏膜的损伤，促进病人自主排尿[16]。本研究结果提示，干预组拔导尿管时的疼痛较对照组显著降低。同时意念训练通过积极的思维，借助想象进行自我心理暗示，可促进大脑做出积极的反应。27例病人恢复自主排尿，明显优于对照组。

本研究属于回顾性观察，且样本量小。研究中使用抬高床头充分引流，目的在于减轻尿路感染发生可能，但仅纳入疼痛、尿路刺激征和排尿困难症状作为观察指标，缺乏术后尿常规检测，无法评估该技术对尿路感染的影响。本研究仅纳入我科介入术后短期留置导尿管病人，本研究的结果是否适用于其他外科手术围术期留置导尿管的病人，是否对长期留置导尿管病人有益，也需要进一步研究。

综上所述，老年神经介入手术病人留置导尿管持续开放引流，拔除导尿管时，抽净导尿管水囊，抬高床头充分引流排出的残余尿液。拔管前再向水囊内回注0.5 mL生理盐水后拔出导尿管有利于减轻病人拔导管时的疼痛，降低拔除导尿管后尿路刺激征、排尿困难的发生率。该改良技术简单易行，效果佳，值得临床推广。