睾丸旁混合型脂肪肉瘤1例

施 琳，袁宏伟，刘 霞，郝粉娥，任 超，樊文广，贾永峰

患者男性，64岁，因阴囊坠胀不适加重3个月于2019年12月4日就诊。彩超示右侧睾丸内混合型包块和右侧附睾区实性团块，性质待定，门诊拟“右阴囊肿物”收入院。患者2010年曾行右侧腹股沟未分化多形性肉瘤切除术。查体：右侧阴囊内可触及3个肿物，无明显触痛，右侧睾丸触诊不清，右侧阴囊上方脂肪增厚。MRI示右侧阴囊、睾丸外侧及后方多发病变，考虑恶性肿瘤(图1)，12月16日行阴囊肿物切除术+右侧睾丸根治切除术，术中见4个肿物，右侧睾丸鞘膜内和鞘膜外、右侧阴囊内侧和阴囊外侧均见肿物。完整切除右侧睾丸及肿物、右侧阴囊内外侧肿物带有部分阴囊皮肤组织送病理检查。患者术后6个月肿瘤复发，接受放疗，目前病情稳定。

图1 MRI示肿物1(A)、肿物2(B)、肿物3(C)分别位于鞘膜内、外和阴囊内，肿物4未能显示

病理检查眼观：送检为含4个肿物的精索高位结扎的右侧睾丸根治性切除标本，肿物1位于鞘膜腔内，大小4 cm×3 cm×2.5 cm，切面淡黄色、胶冻状，与白膜黏连但未侵犯睾丸实质；肿物2位于鞘膜外，大小4 cm×3 cm×3 cm，界清，切面灰粉色、鱼肉状；肿物3位于阴囊内侧，大小6 cm×4 cm×3 cm，切面多结节状，淡黄色，质软，似脂肪瘤；肿物4位于阴囊外侧，大小5 cm×5 cm×4 cm，切面多结节状，淡黄、灰粉色、鱼肉状(图2)。镜检：肿物1为黏液样脂肪肉瘤，肿瘤呈多结节状，结节内细胞稀疏，可见形态较一致的原始间叶细胞和小印戒样脂母细胞，结节周边细胞丰富，结节间可见纤维间隔，间质富含黏液，其中见较多鸡爪样的纤细分支状毛细血管(图3)；肿物2为去分化脂肪肉瘤，去分化成分呈高级别，似未分化多形性肉瘤样(图4)，未见高分化脂肪肉瘤改变；肿物3为高分化脂肪肉瘤，肿瘤由相对成熟的脂肪组织构成，可见多少不等的纤维分隔带，脂肪细胞大小不等，局灶见多少不等的非典型间质细胞，细胞核大、深染，位于血管旁和纤维分隔带内(图5)；肿物4为去分化脂肪肉瘤，肿瘤由高分化脂肪肉瘤和去分化成分构成，去分化成分的组织学形态多样，包括高级别和低级别，其中高级别成分似未分化多形性肉瘤样，低级别成分似血管外皮瘤样区域和炎性肌纤维母细胞瘤样。免疫表型：肿物1瘤细胞S-100呈不同程度阳性，p16、MDM2和CDK4均阴性，Ki-67增殖活性低；肿物2瘤细胞CDK4(图6)、MDM2(图7)和p16均阳性。

图2 睾丸旁肿物 图3 肿物1为黏液样脂肪肉瘤，肿瘤呈多结节状，结节内细胞稀疏，间质富含黏液和多量纤细分支状毛细血管 图4 肿物2、4均为去分化脂肪肉瘤，去分化成分为高级别多形性未分化肉瘤样 图5 肿物3为高分化脂肪肉瘤，肿瘤由相对成熟的脂肪组织构成，局灶见多少不等的非典型间质细胞 图6 去分化脂肪肉瘤中CDK4阳性，EnVision法 图7 去分化脂肪肉瘤中MDM2阳性，EnVision法

病理诊断：(睾丸旁)混合型脂肪肉瘤(高分化-去分化-黏液样)。

讨论脂肪肉瘤是软组织肉瘤中较常见的一种，约占20%，好发于肢体深部软组织，如大腿、腹膜后、腹股沟区、阴囊、精索、纵隔、盆腔、腹腔等。其在组织学形态和生物学行为方面具有明显的异质性。WHO(2002)骨和软组织肿瘤分类中脂肪肉瘤的组织学亚型：非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和混合型脂肪肉瘤[1-2]。非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤，多为界限清楚的分叶状结节，切面黄白浅褐色混杂，可见粗大的纤维隔，局灶伴黏液样变、出血坏死，分三个亚型：脂肪瘤样型、硬化型和炎症型。去分化脂肪肉瘤多数是由高分化脂肪肉瘤向非脂肪源性的肉瘤成分转化进展而来，去分化成分多数表现为高级别去分化特征，去分化成分多为高级别多形性肉瘤样，通常似多形性未分化肉瘤，少数病例表现为低级别去分化特征，似低度恶性纤维黏液肉瘤样、低级别纤维肉瘤等，还可显示异源性骨、软骨、肌样和血管内皮分化等间叶分化，因而去分化脂肪肉瘤具有宽泛的形态学瘤谱。黏液样脂肪肉瘤以黏液样间质内见分支状血管为特征。多形性脂肪肉瘤为高度恶性的多形性肉瘤伴不同程度的脂肪母细胞分化。

近年有研究证实脂肪肉瘤具有两种特征性分子遗传学改变：非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤具有12q13-15基因扩增，黏液样脂肪肉瘤具有t(12；16)或t(12；22)易位产生的FUS-DDIT3或EWSR1-DDIT3基因融合[3]。与高分化脂肪肉瘤相比，黏液样脂肪肉瘤对放、化疗更敏感，临床只对复发的高分化脂肪肉瘤患者给予放疗。

混合型脂肪肉瘤是指同时具有黏液样、高分化或去分化脂肪肉瘤等三种病理特征或同时具有黏液样和多形性脂肪肉瘤两种病理特征的脂肪肉瘤[1]，较少见，占所有脂肪肉瘤的5%～12%，常发生于腹膜后和腹腔内，少数发生于纵隔和肢体深部软组织。早在1996年Fletcher等对3例混合型脂肪肉瘤进行核型分析，发现均具有环形或巨大的标志性染色体，并且是唯一的染色体异常。不同部位发生的混合型脂肪肉瘤病理形态相同。文献报道混合型脂肪肉瘤多含有黏液型。有关其分子遗传学改变和发生机制目前尚不清楚，相关研究报道较少[4-5]。可能是脂肪肉瘤从高分化(分化良好型或黏液型)向低分化(去分化、多形性)不同步的异常分化或者阶段性转化而形成。令人感兴趣的是de Vreeze等[3]对8例混合型脂肪肉瘤手术标本进行了分子遗传学和免疫表型研究，发现5例存在上述基因融合，但无12q13-15基因扩增，其中1例尽管免疫组化表达CDK4，但依据分子遗传学改变被归为黏液样脂肪肉瘤；3例具有12q13-15基因扩增，免疫组化均表达CDK4、MDM2，但无上述基因融合，被归为高分化脂肪肉瘤，提示混合型脂肪肉瘤在分子遗传学上并非是一种独立的脂肪肉瘤病种，患者预后具有异质性，与分子分型有关，临床医师应依据分子遗传学改变重新进行分子分型以指导其进行分层治疗。

睾丸旁区包括睾丸被膜、输出小管、附睾、精索和输精管在内的各种组织结构，含脂肪-韧带-肌肉支持组织，该区良性肿瘤多见，睾丸旁脂肪肉瘤(paratesticular liposarcomas, PLS)罕见，肿瘤主要起源于精索，其次起源于睾丸鞘膜和附睾[6-7]，成人阴囊内的肿块多为睾丸源性。国内外相关文献均为个案报道[8-11]。睾丸旁混合型脂肪肉瘤罕见。本例患者10年前行“右侧腹股沟未分化多形性肉瘤切除术”，复查当时的HE切片并加做免疫组化MDM2和CDK4证实为去分化脂肪肉瘤，只是去分化的成分为多形性未分化肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤样而已。本次为肿瘤复发，手术切除的4个肿瘤，其形态分别为黏液样脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤(2个)和高分化脂肪肉瘤，所以本例根据WHO的定义支持混合型脂肪肉瘤的病理诊断。睾丸旁混合型脂肪肉瘤活检标本易漏诊、误诊，手术标本只要充分取材、熟悉各种脂肪肉瘤的形态学特征不难做出正确诊断。

鉴别诊断：(1)多形性脂肪瘤，由成熟脂肪细胞、核深染畸形巨细胞和散在小花样多核巨细胞，免疫组化标记畸形巨细胞CD34阳性，无MDM2基因扩增。(2)黏液性纤维肉瘤：常可见假脂肪母细胞，需与多形性脂肪肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤鉴别。假脂肪母细胞胞质内空泡为吞噬的黏液，与背景淡染的黏液一致，而非脂肪滴；低度恶性纤维黏液样肉瘤由形态温和的纤维母细胞样细胞组成，间质胶原与黏液互相交替，免疫组化表达MUC4，而混合型脂肪肉瘤含多种脂肪肉瘤类型，可见脂肪母细胞，免疫组化表达S-100[12]。(3)多形性未分化肉瘤：发生于腹腔、腹膜后和纵隔的多形性未分化肉瘤在诊断前首先考虑去分化脂肪肉瘤的可能性，去分化成分表达MDM2、CDK4和p16，而多形性未分化肉瘤仅表达vimentin。

睾丸旁混合型脂肪肉瘤少见，手术切除是其主要的治疗方法，其预后可能与肿瘤大小、组织学分型等有关，术后易复发，需密切随访。