开放性锁骨上入路甲状腺肿瘤切除术美观度的应用探讨

邓洁，晋舒，马霖杰，蒋明芳，王少新

641300 四川 资阳，四川省资阳市第一人民医院 耳鼻喉头颈外科(邓洁、晋舒);610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈肿瘤外科(马霖杰、蒋明芳、王少新)

随着甲状腺肿瘤发病率的增加，其手术切除方式需结合治疗效果、美观等综合因素考量。甲状腺恶性肿瘤的开放性手术存在切口较长、美观满意度欠佳等情况，因此对于此类肿瘤手术尤其应重视效果与美观度兼具。 甲状腺肿瘤切除入路方式主要包括开放式和腔镜入路两种，经典的开放式入路主要指传统经颈前切口入路[1]。传统经颈前切口入路具有保证手术效果的优点，但“自缢性”切口美观度欠佳；腔镜甲状腺手术具有保证美观度的优点，但手术效果尤其对于淋巴结清扫的效果争议较大，那么能否有结合传统开放甲状腺切除术治疗效果和腔镜美观度优势的治疗手段呢？本研究探索利用锁骨天然屏障的遮挡，采用锁骨上入路进行开放性锁骨上入路甲状腺肿瘤切除，以期达到在保证治疗效果的同时具有良好的切口美观满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 选取2018年1月至2018年11月四川省肿瘤医院头颈外科二病区B治疗组收治的因甲状腺肿瘤需行单侧甲状腺肿瘤切除术患者，根据纳入时间先后，行开放性锁骨上入路甲状腺肿瘤切除术(A组)，或传统经颈前切口入路甲状腺肿瘤切除术(B组)。所有纳入患者均为甲状腺结节，并满足单侧叶发病，诊断分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡状癌)，或结节性甲状腺肿类良性肿瘤。该研究经过本院伦理委员会审查通过。

1.1.2 纳入标准 1)有甲状腺肿瘤切除指征；2)排除甲亢、心肺功能不佳不能耐受手术等明显手术禁忌症；3)甲状腺良性肿瘤或恶性肿瘤满足可行单侧腺叶切除的标准，包括良性肿瘤直径≥4 cm、单发微小分化型甲状腺癌且无包膜外侵淋巴结转移、患者存在压迫症状或不适要求手术治疗等指征；4)病理资料完整规范；5)无其他恶性肿瘤病史。

1.1.3 排除标准 1)存在心肺功能障碍等不能耐受手术；2)甲状腺双叶多发癌灶或恶性肿瘤存在外侵表现；3)甲状腺良性肿瘤直径较小或患者不愿行手术治疗；4)纳入病例随访过程中存在失访等情况；5)并发其他恶性肿瘤；6)患者拒绝入组。

1.2 治疗措施及研究方法

1.2.1 研究方案 纳入患者性别、年龄、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、血钙值、良恶性肿瘤比，两组分析差异无统计学意义可纳入研究后，分析术后第2天TSH、PTH、血钙水平，住院时间、感染指标情况、术后淋巴结转移情况 。结合颈部美容评价量表标准自制量表[2]，随访所有患者在术后1年切口满意度情况，包括术后切口“V”型衣领能否大范围遮挡切口、切口长度是否≤5 cm、术后有无切口流脓、皮下积液、切口裂开、切口红肿、疤痕增生，术后有无颈部活动障碍，每项存在不良情况得0分，没有发生上述不良情况得1分，对每一项得分情况进行总和，运用总分情况进行整体美观满意度评价，>5分为满意，≤5分为不满意。

1.2.2 手术方案 A组：沿需切除甲状腺腺叶部位对应的锁骨上行低位皮纹切口(约锁骨上1 cm)入路，行长度约4 cm左右切开，游离皮肤皮瓣后充分暴露胸锁乳突肌，打开侧方胸锁乳突肌肌鞘并游离至带状肌间隙，拉钩抬离已分离的带状肌及其邻近的舌下神经袢、肩胛舌骨肌，暴露甲状腺腺叶侧方，予以纳米碳注射显影后，沿上份带状肌粘连部分游离暴露甲状腺上极，予以游离并结扎上极，钳夹已断离上极的腺体向侧方牵引，拉钩继续抬离充分暴露甲状腺峡部，能量器械(如超声刀)断离峡部，钳夹已游离上极与峡部的腺体向对侧牵引，沿甲状腺被膜寻找甲状旁腺及喉返神经，原位保留后向头侧牵拉腺体，充分暴露中央区淋巴结区域，行中央区淋巴结清扫(良性甲状腺肿瘤不行中央区淋巴结清扫)，最后钳夹已游离腺体与中央区淋巴结向侧方牵引，沿气管表面完整切除腺叶与中央区淋巴结，充分止血，留置血浆引流管(图1～4)。

图1 切口入路方式

图2 颈部分离层次情况

图3 甲状腺肿瘤切除过程

图4 甲状腺肿瘤切除后术区及术后情况

B组：于胸骨上切迹颈前低位弧形切口(约胸骨切迹上2横指)，于皮肤纹路切口长度约5～10 cm切开皮肤，分离皮肤皮瓣，打开颈白线分离带状肌直达甲状腺区域，沿甲状腺被膜逐层分离切除腺叶，边分离边保留甲状旁腺喉返神经等重要组织结构，后行中央区淋巴结清扫(良性甲状腺肿瘤不行中央区淋巴结清扫)，最后钳夹游离腺叶与中央区淋巴结，沿气管前筋膜完整切除腺叶肿瘤同中央区淋巴结，充分止血后留置血浆引流管。

1.2.3 样本量估计 纳入符合正态分布计数资料，根据计量资料中心位置离散程度分布相关情况，遵循可重复性随机化对照，设置第一类错误概率α(α取0.05)及第二类错误概率β(β取0.2)，容许误差δ，排除失访人数<20%条件下，利用公式法并通过组间、组内设置合适参考样本量考虑A组>20例、B组>25例，可初步代表实验组美观满意度情况。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料两组间比较采用卡方检验，理论频数<5时使用精确概率法，计量资料以均数±标准差表示，方差齐且两样本服从正态分布的两组间比较采用两独立样本t检验，如方差不齐但服从正态分布的采用t’检验或秩和检验，如方差不齐且不服从正态分布的采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前相关情况比较

A组22例中，男性2例，女性20例，B组29例中，男性7例，女性22例。两组患者性别比、年龄、术前TSH、PTH、血钙值、良恶性肿瘤比差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两种术式入组患者术前相关情况比较

2.2 术后相关情况比较

手术失血量、手术时间、术后TSH、PTH、血钙、白细胞值、住院时间、术后病检淋巴结转移情况两组差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两种术式术中及术后相关情况

2.3 术后随访1年切口满意度相关情况

随访1年后美观满意度量表评价结果提示：切口≤5 cm A组 18例(81.82%)，B组12例(41.38%)，差异有统计学意义(P=0.004) ；无切口积液A组17例(77.27%)，B组14例(48.27%)，差异有统计学意义(P=0.036)；“V”型领衣物能遮住切口A组20例(90.91%)，B组2例(6.90%)，差异有统计学意义(P<0.001) ；无颈部活动障碍A组19例(86.36%)，B组16例(55.17%)，差异有统计学意义(P=0.017) 。两组术后切口裂开、切口流脓、切口红肿、瘢痕增生发生率差异无统计学差异。整体切口满意度评价为“满意”A组20例(90.91%)，B组11例(37.93%)，两组差异有统计学意义(P<0.001,表3)。

表3 两种术式在术后随访1年美观度相关情况

ItemGroup A (n=22)Group B (n=29)tPNeck mobility impairments [n (%)]5.6530.017 Yes3 (13.64%)13 (44.83%) No19 (86.36%)16 (55.17%)Overall customer feedback [n (%)]14.730<0.001 Satisfied (> 5)20 (90.91%)11 (37.93%) Dissatisfied (≤ 5)2 (9.09%)18 (62.07%)

2.4 术后不良事件及随访情况

本研究经随访1年后无失访患者，无声嘶、气紧、肿瘤复发等不良事件，无因术后出血等并发症而再次手术的不良事件。

3 讨 论

目前开放性甲状腺肿瘤切除术主要入路方式包括传统经颈前切口入路、经胸锁乳突肌侧切口两种，同时包含了经胸锁乳突肌侧切口而衍生出的小切口等探索性入路方式[1]。其中，传统经颈前切口入路是经典的开放性甲状腺肿瘤切除入路方式，因其暴露术野充分，且沿颈前皮纹低位弧形切入的特点，具有兼顾手术效果与一定美观接受性的优点，但有手术分离过程中需断离部分肌肉、结扎颈前浅静脉诱发出血危险等并发症风险，并且对于部分疤痕体质患者可出现“自缢性”切口等不足因素。因此，经胸锁乳突肌侧切口以及其衍生出的小切口等开放性入路方式成为探索提升美观度的热点。经胸锁乳突肌侧切口或其衍生出的小切口，均为侧颈区域入路切口，邱斌等[2]通过对50例甲状腺肿瘤切除术颈侧切口入路与传统颈前切口入路相比较，纳入患者手术疗效、美观度等因素进行研究，认为侧颈切口入路具有良好的美观性。此外，Jyotirmoy等[3]也通过对侧颈切口入路开放性甲状腺肿瘤切除术进行探索，认为侧颈入路是可以保证甲状腺肿瘤完整切除的有效入路方式。但侧颈部入路在切除甲状腺肿瘤适应症上存在一定局限性。侧颈区域所包含的解剖范围至II～V区，入路切口的长度、位置等所涉及的解剖结构不同，均可能影响手术难易程度。切口位置过高可能造成耳大神经损伤致患者无法挽回的耳部麻木不适，切口位置过低则可影响术野暴露甚至误伤淋巴管或胸导管。目前仅局限于单发良性肿瘤切除等，若肿瘤较大则较为困难。而在美观性上则可能因切口位置不同而影响切口与皮肤纹路不一致，导致术后疤痕增生明显造成适得其反的效果[3-5]。本研究手术入路方式则有别于其他侧颈切口入路方式，开口位置在锁骨上约一横指，沿侧颈部皮肤纹路切口，并利用锁骨天然屏障的遮挡，同时入路位置可规避侧颈部重要结构，切开皮肤后于胸锁乳突肌与颈前带状肌间隙直达术区，可有效地识别保护甲状旁腺、喉返神经，而对于恶性肿瘤气管食管沟淋巴结暴露也可达到直观显露效果。因此同传统经颈前切口入路甲状腺肿瘤切除术相比，开放性锁骨上入路甲状腺肿瘤切除术在手术时间、失血量、住院时间、术后血钙水平、PTH水平等反映手术疗效的指标上，差异无统计学意义，在一定程度上可兼顾美观性与疗效，临床上具有一定推广价值。

在切口长度方面，本研究中，A组≤5 cm患者比例(81.82%)超过B组(41.38%)，差异有统计学意义，究其原因，考虑侧方锁骨上入路主要利用了切口移位原理，表面皮肤侧方打开后通过拉钩等牵拉移动保证侧方充分暴露术区，因此不需要过度向斜方肌方向延长切口[3]。另外，因侧方锁骨上皮纹开口入路避开了颈部脂肪层堆积较多的颈前部位，术后切口积液发生率A组(22.73%)低于B组(51.72%)，差异有统计学意义。同时侧方颈部锁骨上方的皮肤受频繁的颈部活动影响较小，对于上下抬颈活动牵拉受力较小，而颈前皮肤受影响较大，左右颈部活动代偿性较强，因此A组颈部活动障碍发生率(13.64%)低于B组(44.83%)，差异有统计学意义。对于“V”型领衣物能否遮挡切口而言，A组(90.91%)因锁骨得天独厚的位置可遮挡侧方切口，因此A组遮挡率高于B组(6.90%)，差异有统计学意义。两组在切口红肿、疤痕增生发生率等感染、美观指标上，差异无统计学意义，考虑两种手术方式具有相似效果。但整体美观满意度方面，经锁骨上入路甲状腺肿瘤切除术更具有优势。

自1997年Huscher等实施首例腔镜下甲状腺切除术以来，腔镜手术的探索已走过20余年历程[6-7]。目前腔镜下甲状腺切除术主要包括了腋窝、颈部、乳晕入路、经口入路等[8-9]，但其适应症仍然存在争议：要求患者术前甲功基本正常、术中颈部精细解剖，对术者操作熟练程度、对器械要求、肿瘤大小、无张口受限等基本要求则较高，且口腔入路改变了甲状腺切除术原有入路的I类切口性质，经口腔易致感染[10-13]。并且对于口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌至颈前区肌肉损伤较大，其入路需经过颏神经、面神经下颌缘支，有面瘫、下唇活动障碍等风险，其并发症还包括了皮下积气、高碳酸血症、气胸、鼻翼压伤，同时，此术式对于II区以及III区上部暴露及操作更为困难，因此甲状腺上极血管结扎不牢靠成为其一大弊端，在此基础上术后不放置血浆引流管则监测术后出血及护理较为艰难[14-18]。本术式虽较经口自然腔隙入路稍有切口疤痕，但因锁骨等遮挡因素则可视为近乎无手术疤痕，同时利用腔镜手术切口移位原理，在美观度上有所保障，并在一定程度上缓解了腔镜手术同开放手术关于手术疗效的争议性问题。

开放性锁骨上切口入路甲状腺肿瘤切除术利用腔镜手术切口移位原理，同锁骨天然屏障相结合，并辅以术后衣物遮挡，达到了美观度提升作用，同时也保证了传统切口肿瘤切除疗效，同时因侧方切口直达喉返神经、甲状旁腺区域，可保证手术效果。但目前该术式的适应症探索仍任重而道远，希望通过不断探索，进行大样本、多中心的研究以期达到临床上更为广泛的应用。

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