老年性听力损失研究进展及应对策略*

吴成琪 唐冬梅△ 孙珊

近年来，人口老龄化已成为国际社会共同面对的难题，据估计到2050年，全球60岁以上的人口比例将高达21.1%，老龄人口总数将超过20亿[1]。随着年龄增长，老年人的各种感觉功能减退，其中以听觉功能减退最为明显。老年性听力损失亦称为年龄相关性听力损失，是继高血压和关节炎后老年人所面临的第三大健康问题。老年性听力损失的发病率和年龄增长呈正相关[2]，研究表明老年性听力损失与许多身心疾病有关，包括社交孤立、抑郁、焦虑以及认知障碍等[3,4]。因此，进一步研究老年性听力损失的高危因素、发病机制及干预策略显得尤为重要。本文对老年性听力损失的流行病学、病理学、诊断及干预等研究现状进行综述，为建立我国老年性听力损失的三级防控体系提供参考。

1 老年性听力损失的相关危险因素

老年性听力损失是以双侧对称性高频听力下降为特征的感音神经性听力损失，主要表现为听阈升高、言语识别和理解能力下降[5]，特别是在噪声环境下更严重，同时还伴有声源定位困难。老年性听力损失的发生是一个多因素共同导致的结果，相关危险因素主要可分为年龄、环境因素(噪声暴露、耳毒性药物使用等)、遗传因素和家族史(性别、种族、基因等)以及高血压、糖尿病等系统性疾病等。

1.1年龄 年龄是影响老年性听力损失发生发展的最密切相关因素，多项人口调查数据显示在60～80岁年龄段的人群中，有大约21%～27%的老年人存在听力损失[6]。同时，老年性听力损失的发病率随着年龄增长而逐渐升高，有研究显示65～74岁者老年性听力损失发病率为30%，而75岁以上者的发病率则增长到了40%～60%[2]。此外，男性罹患老年性听力损失的比率明显高于女性，有研究报道在70～79岁的人群中，男性发病率约为63%，而女性发病率则为48%[7]。类似的结果也体现在一项欧洲的研究中，以听阈大于30 dB HL作为听力损失的标准，在70岁以上老年群体中，男性的听力损失发病率约为30%，女性发病率为20%，而到了80岁年龄段，男性听力损失发病率达到了55%，而女性为45%[8]。

1.2噪声暴露与耳毒性药物 噪声暴露和耳毒性药物是常见的影响老年性听力损失发生的环境因素。长时间、过大的噪声暴露会对耳蜗的结构产生机械性的、不可逆的损伤，甚至会损伤内毛细胞和螺旋神经节之间的突触[9]，同时这些损伤也会导致氧自由基过量表达积累等代谢功能异常，从而导致听力损失。动物实验表明即使是中等强度的噪声暴露也会加速老年性听力损失的发生[10]；一项由40 123名矿工参与的研究结果显示，有噪声暴露史的受试者相较于无噪声暴露史的同龄受试者，听力损失更为严重，且在36～45岁群体中两者高频听阈差值最明显，呈现一定的年龄相关性[11]。

以氨基糖苷类药物为主要代表的耳毒性药物也会损伤听力。氨基糖苷类药物致聋的机制目前并不明确，有观点认为氨基糖苷类药物可以使耳蜗毛细胞的线粒体产生大量的氧自由基损伤细胞，从而导致听力下降[12]；也有研究认为氨基糖苷类药物损伤了细胞上皮，或是激活了炎症细胞[13]，导致细胞凋亡，从而影响听力。无论哪种学说，氨基糖苷类药物对于耳蜗的损伤都是明确的，且耳毒性药物的使用会加重老年人听力损失的程度[14]。除了氨基糖苷类药物，还有抗感染药物、抗肿瘤药物、利尿药等都具有一定耳毒性，耳毒性药物和年龄增长的协同作用要比单一的年龄增长对于听力的影响大[15]。因此，对于老年人来说，使用耳毒性药物要慎之又慎。

1.3遗传因素 遗传因素在老年性听力损失的发生中的作用目前还不明确。有研究指出，有听力损失家族史的成人听力损失发病率是无听力损失家族史对照组的4倍(Raynor,2009)。欧洲的一项研究发现代谢型谷氨酸受体7基因(GRM7基因)与老年性听力损失的发生存在关联(Friedman,2009)。除了GRM7基因外，线粒体及氧自由基相关基因、GRHL2基因等都被推测与老年性听力损失的发生有关[15]。因此，老年性听力损失的发生并不是单个基因作用的结果，而是多基因共同作用而导致的。与人体研究结果一致，在动物实验中已经证实，小鼠的老年性听力损失发生与多个基因有关，如ahl、ahl4、ahl5、ahl8、Gpr98等[16]。

1.4生活习惯 不良生活习惯在任何年龄段都可能会损害听力。在一项包含164 770例参与者的横断面研究中发现，主动吸烟和被动吸烟均会增加听力损伤的风险，且存在剂量效应关系，而适量饮酒则是一个听力保护因素[17]；其他研究[18]也证实了适度饮酒的老年人往往听力更好，然而当饮酒过量时，则高频听力下降的风险更高。在欧洲的一项53～67岁年龄段的4 083例受试者的研究中，研究者发现除了吸烟者患听力损失的概率更高，体重指数(BMI)值更高的受试者听力损失概率也更高(Fransen,2008)。不过，韩国的一项类似研究得出的结论是相反的，BMI值更低的人与听力损失关系更密切[26]。

1.5高血压与糖尿病 心血管方面的疾病也是影响老年性听力损失发展进程的重要因素。高血压是导致心血管疾病的重要诱因，也是影响听力的重要因素。有多项研究结果显示高血压和糖尿病会导致高频听力下降，且高血压分级越高影响越大，同时高血压会加速耳蜗的老化[20,21]。有糖尿病的患者其听力损失发病率显著高于无糖尿病的对照组，且与年龄无关[22]。

2 老年性听力损失的病理和发病机制

2.1病理分型 根据听阈图分型和病理改变将老年性听力损失分为六类，分别是感音型、神经型、血管纹型、耳蜗传导性、混合型以及未确定型，其中血管型也称为代谢型，是老年性听力损失主要的类型(表1)(Schuknecht,1993)。

在动物实验中，可以观察到老年性听力损失老鼠的内外毛细胞有不同程度的损失[23]。在老年性听力损失患者的颞骨标本中，也可以观察到毛细胞的损伤和死亡，且主要发生在耳蜗底回8 kHz对应部位，但是很少发生在言语频率对应部位。近年来的研究发现耳蜗血管纹和螺旋神经节细胞的萎缩与听力损失的严重程度相关度更高，特别是神经节细胞的退化和高频听力下降联系密切(Nelson,2003)。血管纹的萎缩广泛存在于患老年性听力损失的动物和人体中，血管纹的细胞功能丧失，破坏了内耳的稳态，从而导致耳蜗内电位的下降[24]。事实上，老年性听力损失的严重程度与耳蜗的支持细胞、螺旋神经节细胞、血管纹和内外毛细胞的损伤程度有关；值得注意的是，噪声暴露和耳毒性药物都会对耳蜗及螺旋神经节造成类似影响[23]。近年来，越来越多的证据表明突触的损伤早于螺旋神经节细胞和毛细胞的损伤，在动物实验中，研究者发现随着年龄增长，耳蜗突触的损伤率先出现，而螺旋神经节细胞和毛细胞的损伤或萎缩要晚于这一变化[25]。

表1 各类型老年性听力损失的病理改变和听力特征

2.2发病机制 外周和中枢共同作用的结果。老年性听力损失的外周损伤和退化主要集中在耳蜗血管纹、螺旋韧带、内外毛细胞和螺旋神经节细胞，耳蜗内血管纹和螺旋韧带的萎缩导致耳蜗内电位的改变，从而影响耳蜗对声音的放大功能。研究显示对于2 kHz以上的声音，耳蜗的放大程度在50～70 dB，对于低频声音大约放大20 dB(Schmiedt,2010)。所以当耳蜗内电位发生变化时，耳蜗对于高频声的放大影响较大，因此，多表现为高频听力下降；外毛细胞的退化程度大于内毛细胞，同时基底部的退化程度大于蜗顶，这种退化形式同样影响了耳蜗对于高频声的放大，从而影响高频听力。

由于外周听觉器官的损伤或者退化，造成外界听觉信息输入减少，对听觉中枢会造成不利影响[26]。人类的语言是十分复杂的，要听懂语言需要外周听觉系统和中枢听觉系统的共同协作，二者缺一不可，外周听觉系统刺激减少会导致听觉中枢的重塑[27]。老年性听力损失一般为高频听力下降，对于听觉中枢的高频刺激会减少，导致原本负责分析高频的中枢部分向中低频发展；而语言中辅音大多为高频声，辅音又包含了大约90%的语音信息，导致患者无法很好地聆听。但是也有研究认为听觉中枢的改变可以独立发生，核磁共振检查的结果显示，在控制了外周听觉输入后，听觉中枢仍有较高的可塑性[28]。有研究显示老年耳鸣患者的听觉中枢处理能力较无耳鸣的老年人差，其理解声音更多地需要对声音的时域信息进行分辨，提示部分听力正常老年人在噪声下言语理解能力下降，可能是听觉中枢处理能力下降导致的[29]。也有观点认为老年人听觉中枢处理能力下降是痴呆症的前兆[30]，所以中枢性老年性听力损失值得注意。

3 老年性听力损失的诊断

早发现、早诊断、早干预是有效防治听力损失的原则，对于老年性听力损失来说，越早干预治疗效果越好。然而老年性听力损失是渐进发展的，早期较隐匿而不易被发现或引起注意，只会在某些特定的环境，如：噪声下表现出聆听困难，往往错过良好的干预时机，因此，强调老年性听力损失的早期筛查尤为重要。

3.1老年听力障碍筛查量表 老年听力障碍筛查量表于1982年提出，包含了25个问题，目前广泛应用的量表选取了其中最常见的10个问题，组成了老年听力障碍筛查量表(HHIE-S)；HHIE-S在老年性听力损失的筛查方面有很好的可靠度，且使用方便[5]，因此，也被编译成了多种语言版本。许多研究都证明量表得分与平均听阈之间有较好的相关性[31]，中文版(HHIE-S)量表的研究显示，量表得分大于8分，可以作为平均纯音听阈大于40 dB HL的听力损失筛查标准[32]。

3.2扩展高频纯音测听 人耳可以听到的频率范围是20～20 000 Hz，而常频纯音测听只测试125 Hz到8 000 Hz频率范围的听阈。有研究指出8 000 Hz以上超高频的声能可以加强噪声下言语识别率[33]，而老年性听力损失的初期表现就是噪声下的言语识别率下降伴高频听力下降。扩展高频纯音测听可以测试8 000 Hz以上频率范围的听阈，一些听力损失并不重的老年人扩展高频测试却显示听力损失很重，主要表现为随年龄增加扩展高频听阈逐渐提高[34]，提示扩展高频纯音测听对于早期存在老年性听力损失的患者甚至是潜在的老年性听力损失患者有更好的早期筛查和诊断意义。

3.3扩展高频耳声发射 耳声发射是起源于耳蜗、通过听骨链和鼓膜释放到外耳道中的音频能量，主要反映外毛细胞的功能。在一项由205例年龄在25至54岁的受试者参与的研究中[35]，研究者发现以8 kHz以上平均听阈大于25 dB HL作为高频老年性听力损失的标准，通过对比25～39岁年龄组和40～54岁年龄组的数据发现，扩展高频耳声发射检出老年性高频听力损失的概率为57.4%，高于该测试的阳性预测值39.8%，因此，建议使用扩展高频耳声发射进行筛查，使用扩展高频纯音测听进行验证，以达到早发现老年性听力损失的目的。

3.4听性脑干反应 听性脑干反应是临床上普遍使用的听力学的客观测试，主要用来评估外周听觉系统、脑干神经系统的完整性等。有研究发现老年性听力损失患者的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期和幅值都会有所改变，表现为潜伏期延长、幅值降低[36]。在言语声诱发的听性脑干反应检测中，可以观察到无明显听力损失的老年人频率跟随反应幅值降低以及准确性较差，这为听性脑干反应用于老年性听力损失筛查提供了新的方向[37]。

目前临床上对于老年性听力损失的诊断还是通过结合客观检查和患者主诉为主，老年性听力损失患者主要表现为纯音听阈升高和言语识别率下降，重振现象也往往是老年性听力损失的特征之一，可以通过一些阈上测试，例如：双耳响度平衡试验检查。老年性听力损失的诊断要排除药物性聋、噪声性聋、突发性聋等疾病，此外，老年性听力损失患者听觉中枢功能的减退不容忽视，一些老年人在没有外周听力减退的情况下，听觉中枢功能也有可能减退，该类患者主要表现为在安静环境下的言语识别率较好，但是在噪声环境下聆听会变得十分困难，一般可以使用噪声下的言语测试、双耳分听等测试方法加以鉴别[38]。

4 老年性听力损失的治疗

4.1药物治疗 目前临床上并没有治疗老年性听力损失的特效药物，有研究表明氧化应激反应对老年性听力损失的发病起着重要作用，过量积累的氧自由基会影响听力，抗氧化剂对保护听力有一定的作用。药物、噪声对内耳的损伤都涉及到氧化应激反应，因此，抗氧化剂在噪声性聋和药物性聋的治疗中也有一定作用，有研究证实分别在噪声暴露前和暴露后一段时间内服用抗氧化剂可以保护听力(Lin,2010)。

关于维生素及微量营养元素的抗氧化作用及其保护听力预防或者延缓老年性听力损失的效果研究见表2，各研究所得结论并不一致，且存在争议。Spankovich等[39]研究了2 111例年龄在49～99岁的已排除相关内耳疾病的当地居民，结果显示受试者的维生素C、维生素E、核黄素、镁和番茄红素摄入量与TEOAE波幅和较好的纯音阈值显著相关；韩国一项对1 910例年龄50～80岁人群的研究显示，维生素C的摄入量与老年人听力更佳有关，并且由于人体维生素含量随着年龄增长逐渐减少，应该推荐老年人适量增加饮食中维生素C的摄入来减缓听力下降[40]；有研究认为日服400 mg维生素E可以有效降低噪声对于250、500、1 000 Hz听力的影响[41]。类似的研究也指出较低的叶酸水平与高频听力下降有关(Lasisi,2010)，60岁及以上的男性每天摄入800 mg叶酸可能会降低发生听力损失的风险(Shargorodsky,2010)，尽管该摄入量已经超过该年龄段建议摄入量，但考虑到该年龄段叶酸吸收能力下降，800 mg摄入量可能在保护听力方面更有效。Berner等(2000)的研究结果表明，听力水平和维生素B12及叶酸水平无关，尽管老年听障人群的维生素B12水平比较低，但是短期适量的维生素B12摄入对听力提高并没有帮助。总的来说，虽然抗氧化药物在预防和延缓老年性听力损失方面有应用前景，但是长期服用该类药物是否安全尚无定论，有研究指出长时间服用该类药物可能增加患癌的风险[42]，所以需要进一步研究。

表2 不同作者发表的文献涉及的微生素及微量营养元素、例数及年龄段、结论

4.2人工听觉装置

4.2.1助听器 通过配戴助听器放大言语声，可以使老年性听力损失患者获益。对于伴认知障碍的老年性听力损失患者来说，进行听力干预十分重要，不仅能提高患者的听力水平，也能改善其认知能力[45]；队列研究证实通过配戴助听器增加听觉经验可以引起听觉中枢的重塑，从而改善患者在安静及噪声环境下的聆听表现[46]；配戴助听器可以减轻老年性听力损失患者由于听力损失引起的心理、情感、社会等方面的不利影响，其中轻中度老年性听力损失患者的配戴效果更好[47]。此外，配戴助听器也可提高老年性听力损失患者的声源定位能力[48,49]，双耳聆听更有助于充分发挥声源定位能力，因此，对于患有双耳听力损失的患者来说，建议双耳配戴助听器[5]。但是对于双耳老年性听力损失患者，是否推荐双耳配戴助听器有待商榷，有研究报道伴有听觉中枢处理障碍的老年性听力损失患者，单耳配戴助听器效果优于双耳配戴(chomicl,1996)，也有研究指出在精准科学的验配下，双耳验配优于单耳验配[50]。所以建议对于老年性听力损失患者可以先进行双耳分听的听觉中枢测试，以评估是否适合双耳验配助听器。

4.2.2人工耳蜗植入 人工耳蜗植入后其代替了受损的耳蜗直接刺激听神经，从而产生听觉，部分重度或极重度老年性听力损失患者若无法从助听器中得到良好的干预效果时，可以进行人工耳蜗植入。已经证实老年性听力损失患者人工耳蜗植入是安全有效的[5]，发生术后疼痛或者不适的几率较小[51]。同时，也有研究表明老年性听力损失患者人工耳蜗植入的效果与年轻植入者的效果相似，主要取决于植入前的言语分辨率[52,53]，同时也受助听器使用史、耳聋病程长短的影响[54]，而且随着人工耳蜗使用时间的延长，效果也会逐渐提高。在心理和社交层面，植入了人工耳蜗的老年性听力损失患者更自信，更愿意参与社交，一项为期12个月的老年性听力损失人工耳蜗植入者随访研究发现，随着植入时间的延长，植入者的记忆能力、信息处理速度得到了提升[55]。同样，在另一项研究中，植入者的注意力、反应时间等也有所提高[56]。法国的一项研究分别统计了老年性听力损失患者在植入人工耳蜗6个月和12个月后的认知能力，同样得出了随着植入时间的延长，植入者认知能力有所提高的结论[57]。总之，无论是对患者还是其家庭，老年性听力损失患者植入人工耳蜗的益处显而易见[51]。

5 总结与展望

对于老年性听力损失患者来说，不仅听觉系统有损伤，而且听力损失与认知障碍、耳鸣、心理疾病等方面存在广泛联系；老年性听力损失发病率高且与年龄增长呈正相关；众多的影响因素和复杂的病理变化成为老年性听力损失预防和治疗的挑战；老年性听力损失的诊断并不是难题，但是如何更早更精准的筛查值得研究；老年性听力损失的药物干预目前尚有争议，而助听器和人工耳蜗的干预效果比较明显。值得注意的是，尽管听力干预效果显著，但是干预率比较低，这与老年人观念、需求、经济等因素有关，所以普及听力保健知识、建立老年人听力健康体系很有必要。