自体甲状软骨植入I型甲状软骨成形术治疗单侧声带麻痹

王燕 屈季宁 周涛 明伟 华清泉 雷薇薇

单侧声带麻痹(ulilateral vocal cord paralysis，UVCP)为单侧喉返神经受损所致， 临床主要表现为声音嘶哑、饮水呛咳等。导致单侧声带麻痹的原因很多[1]，常见的有甲状腺或颈部手术损伤、恶性肿瘤、外伤、神经源性疾病和感染等，部分患者原因不明。喉返神经损伤导致的单侧声带麻痹一般先观察半年，部分患者经保守治疗后，喉返神经功能不能恢复，健侧声带不能代偿性内收，则需手术治疗。目前有多种手术方式治疗UVCP，主要有注射喉成形术、神经修复术和喉支架成形术[2]。I型甲状软骨成形术可使患侧声带内移，有助于声门闭合，消除发声时漏气，改善声带麻痹引起的声音嘶哑，在临床上应用较为广泛[3]。2015年7月～2018年7月，武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科对32例单侧声带麻痹患者行自体甲状软骨植入改良I型甲状软骨成形术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料方法

1.1研究对象 本组32例单侧声带麻痹患者，男18例，女14例，年龄21～73岁、平均42±3岁。主要表现为声音嘶哑、发声时漏气、气息声、误吸、呛咳等，病程1～6年，平均3±0.6年。电子喉镜检查见32例患者患侧声带均固定于旁正中位，略呈弧形，发声时健侧声带不能代偿性内收，声门闭合不全，呈棱形缝隙，宽约2～3.5 mm；其中，左侧声带麻痹22例，右侧声带麻痹10例；发生于甲状腺手术后21例，颈部肿瘤手术后4例，胸部手术后5例，不明原因2例。

1.2I型甲状软骨成形术手术方法 患者去枕仰卧位，垫肩后头部后仰，充分暴露颈部，面罩给氧。手术在局麻下进行，术中监测生命体征。1%利多卡因加1：10 000肾上腺素在甲状软骨处皮下注射，在甲状软骨中下三分之一处切开皮肤和皮下组织，分离颈前带状肌，暴露甲状软骨；在甲状软骨板中线旁5～10 mm、距甲状软骨板下缘上5～7 mm处长方形切开、分离甲状软骨外软骨膜并保留，然后用耳科电钻钻开5 mm×10 mm骨窗，保留甲状软骨内软骨膜的完整，软骨片松动后，用小剥离子将软骨与内软骨膜分离，完整取下软骨片并修成合适的形状备用；用耳科电钻在甲状软骨片及切缘的周围软骨上、下分别各钻一个孔，以备缝合固定软骨片之用。用剥离子自甲状软骨的切缘沿软骨内膜外前三分之一处向下剥离一小口袋，植入备好的软骨片(旋转90°，使之位于开窗之内侧)，适当施加压力将声带内移，此时嘱患者发“啊”和“衣”音，评估发音效果，根据发音效果调整移植之软骨片至最佳位置；复位翻起的甲状软骨外膜，并用生物胶固定，7号丝线通过软骨片及甲状软骨切缘上预先钻好的孔缝合固定移植的软骨片，分层缝合切口。术后使用抗生素3～5天预防感染，术中、术后使用适量激素减轻水肿。

1.3电子喉镜检查 所有患者于术前、术后1周、1个月、3个月、6个月分别行电子喉镜检查(德国XION电子喉镜)，观察并记录声带形态、色泽、运动及声门闭合情况。

1.4嗓音障碍指数(voice handicap index， VHI) 评估 所有患者术前和术后1、3、6个月分别进行VHI评估[4]，包括功能、生理、情感3个方面，每个方面包含30个问题，每个问题分为0～4分，0分为无，1分为几乎没有，2分为有时存在，3分为经常出现，4分为一直出现，总分为0～120分，分值越高反应嗓音障碍的程度越重。

1.5嗓音声学分析 于术前及术后1、3、6个月时分别对每例患者进行嗓音声学分析。测试在环境噪声<45 dB A的检查室内， 受试者采取自然舒适位， 口距离麦克风约15 cm，平稳持续自然发元音/a/ 5秒， 经多维嗓音分析(multi-dimensional voice program，MDVP) Model 5105软件(美国Kay公司)进行嗓音声学分析，做三次取平均值；记录频率微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、噪谐比(noise-to-harmonics ratio，NHR)、标准化噪声能量(normalized noise energy，NNE)等指标。

1.6统计学方法 采用SPSS15对声学分析结果和 VHI 评估结果行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1电子喉镜检查结果 32例患者术后1周时，可见患侧声带稍肿胀，7例患侧声带黏膜下淤血，无黏膜破溃；术后1个月时， 声带肿胀及黏膜下淤血完全消退，未见移植的软骨突出喉腔，患侧声带已由旁正中位移至或接近中线，双侧杓状软骨对称，图1为其中一例患者手术前及术后1个月电子喉镜检查

图1 同一例患者手术前后电子喉镜图片 a. 左侧声带麻痹,吸气时左侧声带固定于旁正中位,呈弓状弯曲; b. 发“衣”音时,声门闭合不全,遗留三角形裂隙; c. 术后吸气时双侧声带对称; d.术后发“衣”音时,声门闭合良好

图片。26例患者发声时声门闭合良好，6例患者发声时声门后部留有约1 mm小缝隙。 术后3个月、6个月时32例患者喉镜下表现与术后1个月时无明显变化。

2.2嗓音功能评估结果 32例患者术后当天声嘶有改善，术后1个月时，14例患者嗓音恢复正常，12患者明显好转，4例患者好转，2例患者嗓音质量再次下降、较术前无明显改善。随访1～4年，32例患者嗓音稳定无变化，与术后1个月时无明显差异，患者术前及术后不同时间嗓音主客观评估结果见表1，可见，与手术前相比，术后1个月时患者的VHI评分、 jitter、shimmer、NHR、NNE值有明显改善，且术后3个月、6个月时保持持续稳定。

2.3并发症 本组32例患者术后一周均出现不同程度的声带水肿，7例患者出现声带黏膜下淤血，主要表现为声嘶较术前加重，无一例患者发生呼吸困难；13例患者有咽喉部异物感。所有患者术后全身应用和雾化吸入激素，术后一个月声带黏膜水肿和黏膜下淤血完全消退。

表1 32例患者手术前后嗓音功能评估结果

3 讨论

单侧声带麻痹的病因复杂，常引起发声障碍、误吸，影响患者生活质量，在明确病因后应首先积极治疗原发病，如因外伤或手术引起，应早期积极行喉返神经减压术或断端吻合修复术及其他替代神经移植术，恢复喉返神经功能[5]。若经发声矫治、药物治疗等保守治疗后症状改善不明显者，可考虑嗓音外科手术治疗[2]。部分声带麻痹的患者在6个月内能自然恢复或对侧声带能够代偿性内收，因此，手术干预需在发病后观察6个月以上方考虑施行[1]。20世纪70年代，Isshiki在对声带生物力学研究的基础上，系统发展并提出了甲状软骨成形手术，并将其分为四型；临床上，I型甲状软骨成形术广泛应用于治疗单侧声带麻痹，疗效已经得到肯定[6,7]，其原理是经甲状软骨开窗，在其内侧放置一材料，促使麻痹侧声带移向内侧中线，从而减小声门裂隙，改善发声。对于全身状况差、不能耐受神经修复手术者，或老年患者及神经生长能力差者可选择该术式治疗[2]。目前应用的植入材料有自体和异体两种，自体材料多为甲状软骨[8]、自体鼻中隔软骨[9]、胸骨舌骨肌[10]等；异体材料多为硅胶[11]、羟基磷灰石[12]、Gore-Tex软片[13]、钛合金[14]等，可在术前塑形，植入后组织反应较小，如有排异反应可完整取出。采用自体甲状软骨植入的手术方法，其优点在于取材方便、不会产生排异反应。

本研究对32例病程一年以上的单侧声带麻痹患者行自体甲状软骨植入改良I型甲状软骨成形术，术后32例患者症状全部得到改善，嗓音主客观评估结果显示：术后1个月时，患者的VHI评分、jitter、shimmer、NHR及NNE值较术前明显改善，且术后3个月、6个月时保持持续稳定。jitter、shimmer反应声带振动的稳定性，术前患侧声带松弛，术后由于声带张力增加， 患者对声带的控制能力增强， 因此声带振动的稳定性较术前明显改善，故而jitter、shimmer改善明显；NHR是用来分析由声带内收不完全而产生的噪声扰动参数，其值越低说明发声时噪声成分越少，手术后患者声门闭合程度改善， 声音的粗糙程度减少，NHR明显降低。NNE可以反映声门噪声的大小，即声带振动时声门关闭不全的程度，数值越小，表示声门的闭合程度越好；本组患者手术后NNE值也相应减小，说明患者声门闭合不全的程度较术前明显改善。VHI是患者对嗓音障碍严重程度的自我评估，患者自觉术后嗓音明显改善，故而VHI评分也较术前明显降低。但本组有4例患者术后仍有轻度声音嘶哑，2例患者术后声嘶无明显好转，电子喉镜检查显示这6例患者发声时声门仍闭合不良，后部留有小裂隙，分析原因，前4例患者术前声门裂后端遗留缝隙较大(约2～3 mm)，I型甲状软骨成形术仅能使声带膜部内移， 而不能改变杓状软骨的位置，如果能同期行杓状软骨内移术，可能效果更好；另外两例患者因年纪较大(>70岁)，声带萎缩明显, 术前声门裂缝隙也较大，对这类声带萎缩较为明显的患者，若能结合声带注射术增加声带体积，术后效果可能会明显改善。

文献报道的I型甲状软骨成形术并发症包括出血、血肿、喉水肿、喉痉挛、喉鸣、呼吸困难、移植物脱出等[15]，术中、术后全身应用、雾化吸入激素可预防和缓解喉水肿、喉痉挛、喉喘鸣、呼吸困难。本组32例患者术后均出现不同程度的声带黏膜水肿，7例患者出现黏膜下淤血，无一例出现呼吸困难，且所有患者术后全身应用和雾化吸入激素，术后一个月时黏膜水肿和黏膜下淤血完全消退。

实施I型甲状软骨成形术应注意以下几点：①手术应使声带内移超过1 mm或更多, 因为术中必然有组织水肿, 如果声带内移度不足，术后水肿消除后声门会遗留小裂隙；②采用电凝进行创面止血时可能损伤正常结构, 因此需注意手术范围及术中止血方式；③本术式并不能恢复声带原有的张力和运动功能；④手术成功的关键之一在于确定植入体最佳植入位置，即甲状软骨开窗的位置[16]，以甲状软骨前缘旁5～10 mm、距下缘上5～7 mm处为宜；由于术中不能直接观察喉内结构，因此要求术者能熟练掌握局部解剖标识、喉内结构与喉部软骨支架的关系。

本研究应用自体甲状软骨植入改良I型甲状软骨成形术的手术方法，特点在于：① 利用自体甲状软骨充填于甲状软骨内膜和甲状软骨之间，不会产生排异反应；②本术式将取用的甲状软骨片旋转90°后放置于软骨内膜与甲状软骨之间，加以缝合固定，从而防止了因术后患者吞咽、喉部活动引起的移植物移位；③局麻下手术，术中能实时地得到患者发音的反馈，便于调整植入物的大小和位置。

综上所述，采用自体甲状软骨板作为移植物的改良I型甲状软骨成形术治疗单侧声带麻痹，取材方便，无排斥反应，效果显著，术后并发症少，手术方法简单，远期效果好，值得推广。