178例先天性巨细胞病毒感染患儿听力评估及随访

潘旭烽 刘云亮 林祥航 丁诗华 陈靖垚

先天性巨细胞病毒(congenital cytomegalovirus，cCMV)感染是最常见引起新生儿出生缺陷的感染之一，在全世界范围内活产新生儿中所占比例平均高达0.64%～0.74%[1]，其导致的感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss，SNHL )已经成为非遗传性感音神经性聋的首要病因[1，2]。根据患儿出生时情况cCMV感染分为症状型感染和无症状感染，不同研究中症状型感染的定义有一定差异[2，3]。所有cCMV感染的婴儿均有罹患SNHL的风险，根据听力损失发生的时间不同可以分为先天性SNHL和迟发性SNHL，听力损失程度可从轻度到极重度不等，部分病例可表现为渐进性或波动性SNHL，累及单侧或双侧[2，4，5]。本研究对福建省儿童医院新生儿科病房诊断为cCMV感染患儿的临床资料、听力评估与追踪随访情况进行分析，以探讨cCMV感染患儿听力损失特点。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取出生于2014年1月至2017年6月经福建省妇幼保健院新生儿科住院诊断为先天性巨细胞病毒感染的178例患儿为研究对象，其中男110例，女68例，均符合《2017年国际孕妇和新生儿巨细胞病毒感染预防、诊断和治疗专家共识》[3]的诊断标准。根据患儿新生儿期临床症状分为症状型感染、无症状感染，症状型感染患儿出生时可表现为小头畸形、重度黄疸、肝脾肿大等相关症状或经影像学检测发现颅脑内钙化、豆纹状血管病变，其中还有一例患儿出现眼底视网膜脉络膜炎；出生时无上述表现仅单纯表现为SNHL者为无症状感染。178例中症状型感染28例，无症状感染150例。

1.2听力检查方法 所有患儿常规行新生儿听力筛查，并进行为期三年的听力随访，充分告知家长听力随访的必要性，尽量减少失访率，听力学检查前均取得家长知情同意。对所有36月龄内失访的患儿行电话回访，了解患儿听力情况。

1.2.1听力随访流程 所有诊断为cCMV感染的患儿以自动听性脑干反应(automatic auditory brainstem response，AABR)进行常规听力筛查，筛查时间为1岁内每3个月筛查一次，2～3岁患儿每6个月筛查1次，即随访时间点分别为新生儿初筛(初筛未通过的患儿加做出生42天复筛)、3、6、9、12、18、24、30、36月龄。未通过筛查患儿(除新生儿听力筛查和42天复筛外)进入听力诊断流程，且后期原有的筛查时间点内均进行听力诊断，动态了解听力情况。

1.2.2听力筛查方法 患儿在熟睡或安静状态下于声学屏蔽室内进行AABR(德国Maico MB11)筛查，环境噪声不得超过40 dB(A),仪器自动判断结果，PASS表示通过，REFER为未通过。

1.2.3听力诊断方法 听力诊断性检查包括畸变产物耳声发射(DPOAE)(丹麦MADSEN CAPELIA)、声导抗(丹麦,MADSEN OTO1000)、听性脑干反应(ABR，美国Bio-logic)。检查前对小儿双耳进行常规检查，及时处理耳道耵聍或其余分泌物，保持耳道通畅，观察鼓膜形态，记录异常体征。听力诊断测试在电屏蔽隔声室进行，患儿口服10%水合氯醛0.5 ml/kg，处于安静睡眠状态下进行检查。

1.3听力损失诊断标准 听力正常：随访期间经AABR筛查结果通过，或者筛查未通过患儿进入听力诊断后满足下列条件：①DPOAE检查通过(5个频率中至少3个以上频率信噪比SNR>6 dB作为通过标准)；②声导抗检查结果正常(1周岁以下行1 000 Hz探测音鼓室导抗图正峰，峰值> 0.1 mmho，1周岁以上226 Hz探测音鼓室导抗图为A型)；③ABR检查各波潜伏期及波间期正常，波形分化良好，重复性较好，波Ⅴ反应阈≤30 dB nHL。

听力损失程度：根据ABR波V反应阈值，31～40 dB nHL为轻度听力损失、41～55 dB nHL为中度听力损失、56～70 dB nHL为中重度听力损失、71～90 dB nHL为重度听力损失、≥90 dB nHL为极重度听力损失，双耳听力损失程度不同时，以听力较好耳听力损失程度计算。根据患儿听力损失发生的时间分为先天性SNHL和迟发性SNHL，先天性SNHL为新生儿听力筛查及42天复筛未通过且3月龄时诊断为SNHL。根据听力损失程度的变化分为平稳性SNHL、渐进性SNHL及波动性SNHL[6]，渐进性SNHL为每次检查ABR波V反应阈呈上升趋势且升幅≥10 dB;波动性SNHL为每次检查ABR中波V反应阈出现了≥10 dB的上升或下降。在判断渐进性或波动性听力下降时，均首先排除中耳疾病对听力的影响。

2 结果

2.1听力随访情况 178例cCMV感染的患儿均满三周岁达到随访期限，全程参与3年听力随访共94例(52.8%，94/178)，84例(47.2%，84/178)提前终止随访或中途缺失部分随访数据。随访过程中3例患儿AABR筛查未通过，鼓室导抗图为B型，诊断为分泌性中耳炎后给予对症治疗，1个月后复查AABR筛查通过。

2.2听力诊断结果 178例中，确诊SNHL16例(8.99%，16/178)，其中1例患儿9月龄后失访，满3周岁时经电话回访获知外院诊断左侧迟发性SNHL并佩戴助听器，但缺乏具体听力阈值；余15例SNHL患儿听力损失程度详见表1。症状型感染患儿中诊断SNHL8例(28.57%，8/28)，无症状感染患儿中SNHL8例(5.33%，8/150)；单侧SNHL9例、双侧SNHL7例，其中中重度及以上听力损失的发生率分别为66.67%(6/9)和57.14%(4/7)。

波动性SNHL2例(12.50%,2/16)，其中一例患儿9月龄时诊断左耳轻度SNHL,18个月时听力阈值恢复正常；渐进性SNHL5例(31.25%，5/16),这7例患儿的听力阈值变化情况见表2；其余9例患儿随访期间表现为平稳性SNHL。目前共有7例佩戴助听器，2例双侧极重度SNHL行人工耳蜗植入，患儿言语功能均有一定程度的发育。

表1 15例SNHL患儿不同听力损失程度者有无cCMV感染症状、单双侧、先天性及迟发性例数分布(例，%)

表2 2例波动性SNHL和5例渐进性SNHL患儿3～36月龄听阈变化(dB nHL)

2.3听力损失初始诊断时间 16例患儿中先天性SNHL5例，迟发性SNHL11例；迟发性SNHL者中明确听力损失初始诊断时间者6月龄2例、9月龄3例、12月龄2例、18月龄2例、24月龄1例。

3 讨论

先天性聋的病因复杂，其中由遗传因素导致者约占60%，cCMV感染的后遗症最常见为SNHL，已经成为非遗传性感音神经性聋的首要病因[1，2]。根据患儿新生儿期临床症状及辅助检查结果，cCMV感染可以分为症状型与无症状型，症状型感染者中SNHL发生率明显高于无症状感染患儿[1，7，8]。本研究结果显示症状型感染患儿SNHL发生率约为28.6%(8/28)，明显高于无症状感染SNHL发生率(5.3%，8/150)。cCMV感染患儿中SNHL的发生率受随访时间、症状型感染定义标准等相关因素影响，不同研究中SNHL发生率差异大，国内外报道[8,9]约30%～60%的症状型感染患儿、10%～15%的无症状感染患儿可发生SNHL；本组对象中SNHL发生率较低，可能与随访时间较短、随访过程中存在失访及CMV筛查方式等因素有关。

所有cCMV感染的患儿均有罹患SNHL的风险，听力损失侧别、听力损失初始诊断时间、听力损失程度及进展方式等存在明显的个体差异。根据患儿出生时听力情况可分为先天性听力损失或者迟发性听力损失，后期根据听阈改变可表现为平稳性、波动性或渐进性聋[6]。cCMV感染相关的SNHL患儿听力损失可为单侧或双侧，听力损失程度从轻度至极重度不等[10]，但文献报道以重度及以上听力损失居多。Royackers等[10]的研究中重度听力损失者在单耳听力下降组中高达62.6%，在双耳听力下降组达63.6%。本组对象中单侧聋9例，双侧聋7例，其中中重度及以上听力损失的发生率分别为66.67%(6/9)和57.14%(4/7)，与文献基本相符。

在cCMV感染患儿中迟发性SNHL发生率较高，迟发性SNHL的初始时间多在婴幼儿期，Royackers等[10]研究中，迟发性听力损失患儿最迟在2岁8个月时出现听力下降，且年龄越小发现率越高。Dahle[9]发现大多数cCMV感染导致的迟发性听力损失在24月龄前被诊断，4岁以后极少见且多数伴有其他导致听力下降的原因，建议这类患儿4岁时可以结束随访。本研究中迟发性SNHL患儿共11例，占所有确诊SNHL患儿的68.75%(11/16)；听力损失初始确诊时间均在24月龄以内，且1岁以内达63.64%(6/11)。迟发性SNHL患儿是听力随访的重点观察对象，这部分患儿早期常规听力筛查往往会通过，应告知患儿家长即使听力筛查通过也应按期随访，以免漏诊迟发性SNHL。

cCMV感染引起的SNHL患儿听力损失程度可以发生变化，表现为波动性或渐进性听力下降。本研究16例SNHL患儿中，明确2例为波动性SNHL(占12.5%，2/16),5例为渐进性SNHL(占31.25%，5/16)，这7例中1例患儿后期随访时听力恢复正常，其余患儿在随访过程中最终听力损失程度均较最初发现时加重。Dahle等[9]随访了157例cCMV感染患儿，发现渐进性SNHL和波动性SNHL分别占确诊SNHL患儿的53.8%和5.7%，本研究与此基本相符。cCMV感染患儿听力损失程度加重趋势较大，应加强对该类患儿的听力随访，以便及时调整干预方式，改善其言语发育的预后，促进其康复。

综上所述，cCMV感染患儿SNHL发生率较高，且多为表现为中重度及以上程度听力损失，症状型感染患儿的听力损失发生率高于无症状感染者，迟发性SNHL占比较大，听力损失初始时间多在婴幼儿早期，建议对于cCMV感染患儿应密切随访，及早发现SNHL并干预。