基于社区老年人群比较代谢相关脂肪性肝病与非酒精性脂肪性肝病的人群差异

张 爽，刘晓慧，王 罡，张 丽，朱云杰，吴 剑，柳雅立，张 晶

1 首都医科大学附属北京佑安医院 脂肪性肝病诊疗中心，北京 100069；2 北京京煤集团总医院门矿医院 全科医学科，北京 102399；3 首都体育学院 运动科学与健康学院，北京 100191

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)是2020年提出来的新概念，用以代替旧的“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”。MAFLD强调胰岛素抵抗和代谢异常是疾病发生的主要机制，突出了临床上通常所指的“脂肪肝”的基本特征[1]。该命名已经得到了国际学术界的广泛认可。

MAFLD和NAFLD的概念既相互重叠，又各有特点。由于MAFLD概念提出的时间较短，因此其流行率、疾病谱等基本数据尚需要重新调查，与NAFLD之间的关系也需要明确。该概念提出后第1篇利用美国第3次全国营养调出数据库进行的分析表明[2]，13 083例超声检查确诊的人群中有4347例(33.23%)被诊断为NAFLD，其中符合MAFLD诊断标准的为3553例(81.7%)，不符合MAFLD诊断的患者有794例(18.3%)。由此可见，尽管MAFLD的概念代替了NAFLD，但是覆盖的人群却有一定的差异。本研究拟通过横断面调查，描述北京某社区老年人MAFLD的特征，比较该人群MAFLD与NAFLD的异同，为今后更好地应用MAFLD的概念提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面调查研究。调查对象为2020年11月—2021年1月北京市某社区参加免费老年体检的人群。入选标准：年龄≥65岁，性别不限。排除标准：(1)缺乏必要的人口学指标、身体测量指标、检验学指标；(2)缺乏必要的既往史及用药史；(3)恶性肿瘤等可能影响机体营养状态的严重疾病；(4)拒绝签署知情同意书；(5)矽肺：该社区居民主要为某煤矿集团职工及家属，因此有较多的矽肺患者，在本研究中均已除外。

MAFLD诊断标准[3]：在存在肝细胞脂肪变性的影像学(B型超声)证据基础上，同时合并以下3项条件之一：BMI≥23 kg/m2、2型糖尿病、代谢功能障碍。代谢功能障碍为至少存在下列代谢异常风险因素中的两项：(1)腰围>90 cm(男)或80 cm(女)；(2)血压≥130/85 mmHg或特定药物治疗中；(3)甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L，或特定药物治疗中；(4)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(男)，<1.3 mmol/L(女)；(5)糖尿病前期；(6)稳态模型计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)≥2.5；(7)超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)>2 mg/L。NAFLD诊断标准：无过量饮酒史[过去12个月每周饮用乙醇(酒精)男性<210 g，女性<140 g]，未应用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素等药物，并排除基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、全胃肠外营养、乏β脂蛋白血症、先天性脂质萎缩症、乳糜泻等可以导致脂肪肝的特定疾病。

1.2 一般资料采集 收集所有患者年龄、性别、既往病史、腹部B超等临床资料，安排专人测量其身高、体质量、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。

1.3 实验室检查 所有患者留取当天血液标本，送检血常规、血生化等临床指标。采用法国HORIBA ABX SAS血液分析仪PENTRA 60检测PLT；采用日本HITACHI 7020全自动生化分析仪进行肝、肾功能相关指标[ALT、AST、TBil、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)]及空腹血糖(FBG)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)的检测；采用日本TOSOH全自动糖化血红蛋白分析仪HLC-723G8检测糖化血红蛋白(HbA1c)；采用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5821检测hs-CRP；采用德国罗氏全自动化学发光免疫分析仪E602检测空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)。HOMA -IR=FPG(mmol/L)FINS(μU/mL)/22.5。

1.4 肝纤维化评估 肝弹性检测使用FibroScan 502(Echosens，法国)，测量肝脂肪控制衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)和肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)。LSM<8 kPa为排除进展期肝纤维化(F3)；8 kPa≤LSM<11 kPa为不能排除F3；11≤LSM<15诊断F3；LSM≥15诊断F4[4]。采用FIB-4和NAFLD纤维化评分(NAFLD fibrosis score，NFS)评估肝纤维化[5]。

2 结果

2.1 MAFLD和NAFLD的诊断符合率比较 共纳入超声诊断的脂肪肝652例，排除29例肿瘤或矽肺患者，最终入组624例。其中超声诊断脂肪肝389例。2例患者不符合MAFLD诊断标准，故MAFLD为387例。大量饮酒史19例，表面抗原阳性2例，故NAFLD 368例(94.6%)。同时符合MAFLD和NAFLD诊断的患者366例，分别占MAFLD和NAFLD患者的94.6%和99.5%(图1)。

图1 患者筛选流程图

2.2 MAFLD临床特征 MAFLD患者与非脂肪肝患者相比，患者年龄、男性比例、HDL-C较低，BMI、腰围、臀围、腰臀比、ALT、AST、TG、FBG、HbA1c、HOMA-IR、hs-CRP、CAP和LSM更高(P值均<0.05)(表1)。

表1 MAFLD和非脂肪肝的临床特征比较

2.3 MAFLD合并症情况 MAFLD患者合并代谢相关疾病，例如肥胖、高血脂、高血压等的比例显著高于无脂肪肝患者(P值均<0.05)，但是在糖尿病、冠心病、脑卒中和肾功能不全方面无统计学差异(P值均>0.05)(表2)。

表2 MAFLD患者合并代谢相关疾病情况

2.4 MAFLD在肥胖和非肥胖人群中的差异 在MAFLD患者中，瘦人脂肪肝(BMI<23 kg/m2)、非瘦人非肥胖脂肪肝(23 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)、肥胖脂肪肝(BMI≥25 kg/m2)分别为43例(11.1%)、76例(19.6%)和268例(69.3%)例；在男性中分别为15例(11.1%)、29例(21.5%)和91例(67.4%)；在女性中分别为28例(11.1%)、47例(18.7%)和177例(70.2%)。按照腰围划分，在MAFLD患者中，324例(83.7%)有中心性肥胖；在无脂肪肝患者中，145例(61.7%)有中心性肥胖(P<0.001)。按照BMI划分，在MAFLD患者中，119例(30.7%)为非肥胖MAFLD(BMI<25 kg/m2)，268例(69.3%)为肥胖MAFLD(BMI≥25 kg/m2)。与肥胖MAFLD患者相比，非肥胖MAFLD患者年龄、BMI、腰围、臀围、HOMA-IR、CAP、LSM、NFS更低(P值均<0.05)(表3)。

表3 肥胖和非肥胖MAFLD比较

2.5 MAFLD患者肝纤维化情况 在MAFLD患者中，进展期肝纤维化患者比例较低，但是约有10%的患者不能排除F3，符合需要肝穿刺确诊NASH的标准(表4)。

表4 MAFLD肝纤维化分布

2.6 2例不符合MAFLD的脂肪肝患者临床特征 男性女性各1例(占脂肪肝人群的0.5%)，年龄分别为68岁和70岁。BMI分别为20.5 kg/m2和22.4 kg/m2，腰围分别为80 cm和77 cm，腰臀比分别为0.90和0.85。肝功能、血脂、血糖正常，无高血压。

3 讨论

NAFLD更名为MAFLD是该领域近年来的科学热点。新名称反映了脂肪肝与营养过剩、久坐不动的生活方式和代谢状况(包括2型糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖)之间的密切关系，并且不再是一个排他性名称，因而得到了世界范围内大多数专家的认同，中华医学会肝病学分会[6]也发表了立场文件，支持新的命名。

但是，新的命名也带来一些新的问题。例如，既往大量的研究数据均来源于旧命名NAFLD，从流行病学到疾病谱，从预后判断到药物疗效评价等。那么新的命名是否能够直接替代旧命名？二者之间是否有差异？差异在哪些方面？均需要进行比较以后才能得出准确的结论。由于新名称提出的时间尚短，因此研究较少。

本研究表明，在B超诊断的脂肪肝患者中，仅有2例不符合MAFLD诊断。按照NAFLD进行诊断，除单纯的NAFLD外，尚有19例患者为合并酒精性肝病，2例患者合并慢性HBV感染。同时符合MAFLD和NAFLD诊断标准的患者为366例(94.1%)。提示在该人群中，MAFLD和NAFLD的人群基本上是重叠的，几乎可以直接用MAFLD替代NAFLD。本研究结果与Wong等[7]的研究相似，该研究发现更名对脂肪肝流行率的影响不大。在565例来自中国香港人口普查数据库的患者中，以氢质子磁共振波谱方法诊断脂肪肝，肝脂肪含量≥5%定义为肝脂肪变。MAFLD和NAFLD的人群患病率分别为25.9%和25.7%。在277例脂肪肝患者中，247例(89.2%)同时满足MAFLD和NAFLD的定义；14例(5.1%)符合NAFLD但不符合MAFLD的代谢标准(代谢指标相对正常)；16例符合MAFLD但是不符合NAFLD标准(合并乙型肝炎或者酒精滥用等)。在60岁以上人群，MAFLD和NAFLD的流行率分别为40.0%和39.1%，十分接近；而在中青年人群流行率则差别稍大。该研究认为，与NAFLD相比，MAFLD的新定义并没有显著改变其患病率[7]。美国第3次全国健康和营养调查的数据[2]与本研究及中国香港的数据在疾病构成上稍有不同。在13 083例超声检查和实验室数据完整的病例中，3885例(29.70%)被诊断为MAFLD，4347例(33.23%)被诊断为NAFLD。在不饮酒和未合并其他肝脏疾病的人群中，NAFLD的患病率为4347/12 045例(36.09 %)。在全部符合NAFLD诊断标准的患者中，不符合MAFLD诊断标准的患者有794例(18.3%)。另一项纳入了765例脂肪肝患者的日本研究[8]中，诊断为MAFLD和NAFLD的患者分别占79.6%(609例)和70.7%(541例)。同时符合两个诊断的患者为424例(55.4%)。在NAFLD患者中117例(15.3%)不符合MAFLD的诊断标准。在MAFLD 患者中，185例(24.2%)不符合NAFLD标准(合并其他疾病，例如乙型肝炎，丙型肝炎，酒精滥用等)。此外还有39例(5.1%)既不符合MAFLD，也不符合NAFLD。由此可见，MAFLD是否能够直接代替NAFLD尚有待商榷。本调查对象为社区65岁以上老年患者，在该人群MAFLD几乎可以代替NAFLD。由此提示人群的差异很大，在应用MAFLD代替NAFLD时，应考虑其目标人群。

与各研究结果一致的是，与无脂肪肝[2]或NAFLD[2,7-8]相比，MAFLD均有更加显著的体质量、肝功能、糖代谢、脂代谢的异常，并且合并更多的代谢相关疾病。但是，本研究中MAFLD与无脂肪肝的患者相比，糖尿病的患病率相同。仅有2例不符合MAFLD的脂肪肝患者，按照BMI来划分，都属于瘦人脂肪肝。虽然没有显著的代谢异常，甚至腰围也没有超标，但是腰臀比都是超标的，提示可能存在内脏肥胖。

在本研究中，11.1%为瘦人脂肪肝，30.7%的患者为非肥胖脂肪肝。非肥胖脂肪肝是亚洲人群脂肪肝的一个重要特点。来自于NAFLD流行病学的数据[6,9]表明，非肥胖脂肪肝在脂肪肝人群中流行率为40.8%(36.6%～45.1%)，在全人群中为12.1% (9.3%～15.6%)。中国非肥胖脂肪肝占脂肪肝人群的44.3%(30.2%～59.3%)。其原因与亚洲人体质量偏低，但是内脏脂肪比例高有关。本研究中，肥胖MAFLD患者与非肥胖MAFLD患者的肝功能、空腹血糖、血脂相似，但是肥胖组HOMA-IR、CAP、LSM、NFS则更高，提示患者代谢异常和肝脏病变更严重。相比于肥胖脂肪肝患者，尽管非肥胖脂肪肝胰岛素抵抗较少，肝纤维化进展较慢，但其发生心血管疾病的风险更大、全因死亡率更高。因此，非肥胖脂肪肝更应早期发现、早期治疗、早期预防[10]。

采用不同的无创性诊断方法，判断MAFLD患者的疾病谱，82.2%～86.1%的患者可排除进展期肝纤维化，1.6%～5.9%的患者考虑进展期肝纤维化，9.4%～11.9%为无法排除进展期肝纤维化，提示应进一步检查。

本研究为在北京社区老年人群按照MAFLD诊断标准的一项横断面调查，显示在该人群中MAFLD与NAFLD的人群基本重叠，与非脂肪肝人群相比具有更显著的代谢异常和代谢相关疾病。该人群中瘦人脂肪肝占11.1%，非肥胖脂肪肝占30.7%，约10%的患者需要进一步就医。本研究提示MAFLD概念能够更好地反应脂肪肝的本质特征，更名有助于该疾病领域的临床诊疗和科学研究的发展。

伦理学声明：本研究方案于2020年11月9日经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准，批号：京佑科伦字[2020]133号。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：张爽、刘晓慧负责课题设计，资料分析，论文撰写；王罡、张丽、朱云杰、吴剑参与收集数据，修改论文；柳雅立、张晶负责拟定写作思路，指导撰写文章及最后定稿。