肺康复训练在学龄前儿童哮喘居家规范化管理中的合理应用

肖艳赏 胡祎静 姜允丽 胡亚晨

（上海交通大学附属儿童医院呼吸科，上海 200062）

儿童哮喘规范化管理是通过有计划、有组织、有系统地对患儿采取全程管理，开展健康教育，促使患儿及其家属自愿地、积极地采纳有利于健康的行为和生活方式，消除和减少影响发病的危险因素[1]。实施有效的规范化管理可以提高哮喘控制水平，对改善患者生命质量及预后具有重要作用[2-4]。

肺康复作为一种有效的非药物治疗手段，以提高患者的生理与心理状态为目的，内容包括教育管理、行为干预与运动训练[5]。早期肺康复训练不仅可改善患儿肺功能、哮喘症状及生活质量，还可缓解焦虑及抑郁[6]。学龄前期是哮喘疾病的高发年龄段，但此阶段儿童依从性较差，疾病管理与控制状况并不理想，给居家规范化管理中肺康复的实施带来诸多困难。本文对学龄前儿童哮喘肺康复训练在居家规范化中的实施有如下建议。

1 居家肺康复训练时机

肺康复中执行运动训练计划时，还需注意运动介入时机。在患儿病情稳定期，即病情稳定的第1～2 周开始进行呼吸功能训练，病情恢复后进行居家肺康复运动训练[7]。学龄前哮喘儿童的肺康复训练方案及时机需要家庭与医护共同参与制订，在训练开始前，需要对患儿进行病情和身体状况作出充分评估，经运动负荷试验测定患儿的活动耐量，进行肺功能最高呼气流量（PEF）监测，一般PEF 应控制在80%以上，最大限度保证训练过程中的安全性。在肺康复的不同阶段中，家庭与医护人员需持续交流，不断进行调整，直至病情康复。

2 肺康复训练方案的选择

2.1 呼吸训练

哮喘常伴有症状性的过度通气，易诱发支气管痉挛，二者常相互影响，导致恶性循环发展，产生持续性气道痉挛与呼吸困难[8]。呼吸训练可锻炼呼吸肌功能，调整呼吸模式，如呼吸深度、气体流速、速率、节律、时长和类型等，减少过度通气，保证氧合与维持二氧化碳水平，缓解气道痉挛及呼吸困难，早期避免肺功能受损或逐步恢复。呼吸训练方法包括Buteyko 呼吸法、缩唇腹式呼吸锻炼法、膈肌呼吸锻炼法、瑜伽和太极等。学龄前儿童需根据年龄、接受度等情况合理选择训练方法。

2.1.1 缩唇腹式呼吸锻炼法

缩唇腹式呼吸可提高气道内压，延长呼吸时间，避免气道过早塌陷，增加肺部通气量，增强腹肌及肋间呼吸肌力量，有利于肺泡内气体的排空[9]。学龄前儿童呼吸力量本身较弱，缩唇腹式呼吸锻炼法较为温和，其锻炼强度、方式与接受度较适合低龄儿童。锻炼方法是在安静状态下，指导患儿经鼻腔缓慢深吸气，吸气时腹部隆起，屏气几秒钟，继而鼓腮、嘴唇撅起缓慢地做吹笛式呼气，持续4～6 s，吸气与呼气时间比约1 ∶2 或1 ∶3，初始可每天2～3 次，每次训练3～5 min，以患儿能接受、不感觉疲劳为准。

2.1.2 膈肌呼吸锻炼法

吹气球法应用较多，较为适合学龄前儿童。选择大小合适的气球，指导患儿深吸一口气后，对气球进行缓慢吹气，吹气时腹部肌肉收缩，过程中不得换气，吹气毕尽量维持气球在充气状态至最长时间。吹气时家长可将手放置于患儿腹部，给予适当压力，可促进膈肌运动[10]。此方法亦适用于无法掌握缩唇腹式呼吸法的患儿，开始每天2 次，每次5 min 左右，熟练后可酌情增加至10～15 min/次。亦可用吹乒乓球、吹蜡烛等方式代替，增加趣味性。

2.1.3 Buteyko 呼吸法

该法由呼吸治疗师Konstantin 所创，此方法通过增加屏气时长或延长吸气时间降低呼吸频率与深度，并通过训练逐步控制通气量、减少肺过度通气。方法：取坐位，经鼻腔正常呼气后用手或鼻夹捏住鼻孔，憋气直至无法耐受时松开，而后经鼻缓慢吸气。整个过程患儿需紧闭嘴唇，家长可通过数数字形式协助患儿控制呼吸时间。已有研究证实，此法可有效提升第一秒用力呼气容积（FEV1）与第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）[11]，同时辅以适当运动训练可调节机体二氧化碳水平，但治疗效果可能因依从性存在个体差异[12]。

2.2 吸气肌训练

吸气肌训练可调节呼吸肌群的整体运动协调度，提高膈肌与辅助吸气肌的肌力及耐力，坚持训练亦可锻炼胸廓扩张度，降低气道阻力、使肺顺应性增加[13]。吸气肌训练有三种形式：等二氧化碳快速通气、气体流量阻力训练和阈值压力负荷训练。其中等二氧化碳快速通气强度较大，且需要特殊及复杂的设备监测体内二氧化碳水平，预防低碳酸血症，不适合学龄前儿童。

2.2.1 气体流量阻力训练

此法需借助不同孔径的管子，通过改变孔径的大小来改变呼吸压力，管子孔径越小，呼吸气流阻力负荷即越大，以此设置不同的吸气压力调整训练负荷，达到锻炼呼吸功能的效果。需注意在训练过程中要持续进行呼吸模式监测，以确保能够达到有效的训练负荷[14]。

2.2.2 阈值压力负荷训练

阈值压力负荷吸气肌训练（threshold-pressure inspiratory muscle training，TIMT）可强化呼气肌，改善哮喘患者肺功能，增强肺康复效果[15]，是吸气肌训练中最有效的抗阻方式之一。此法借助具有单向阀门的压力阈值训练器，通过改变弹簧压缩度调节设定压力阈值负荷，初期需经医务人员指导，设置合适的压力负荷。方法：含住训练器，可用手捏鼻或使用鼻夹，吸气时阀门为关闭状态，患儿须克服设定的压力负荷方可通气，呼气时阀门为开启状态，无压力。吸气压力的设定须以患儿能够耐受为主，由小到大逐渐增加，此法不受呼吸气流与呼吸模式的影响，可调节、较稳定，且训练器械操作简便，小巧易于携带，应用较广。

2.3 运动训练

运动训练是改善呼吸功能的重要方法之一，研究表明哮喘患儿在经药物治疗症状得到控制后，可进行运动训练[16]。关于运动训练作用于哮喘的机制仍较匮乏，但多数观点认为运动可降低单核细胞和巨噬细胞受体表达，并可减少促炎性细胞因子产生，对于变应原导致的炎性反应起到一定的抑制作用。有研究表明，开展规律的运动训练，有助于减少诱发哮喘急性发作，控制哮喘症状，改善肺功能并提高患儿的生活质量[16-18]。但目前关于儿童运动训练类型、强度、持续时间，文献报道不一，尚无明确推荐。

2.3.1 间歇无氧运动

8 周间歇无氧运动训练是近年来兴起的新型运动模式，如快速蹬车，以循序渐进模式，8 周内分别以运动负荷实验最终测定的70%～90%的摄氧量对应的功率蹬车，每次30 s，组间间歇2～4 min，2 次为1 组，共训练4 组，每天1 次。此法具有运动强度大、持续时间短、有间歇期等特点，与常规呼吸训练相比具有省时、高效等优点，更具趣味性。但此运动形式短时强度较大，较适用于轻度哮喘患儿，有益于患儿肺呼吸功能和运动能力的恢复[19]。

2.3.2 有氧运动

哮喘患者对于间断性冲刺运动耐受性较好[20]，如游泳、跳绳、棒球、慢跑、踢毽子、羽毛球、广播操、散步等。

（1）游泳：在哮喘肺康复的各类运动训练方法中，游泳是最有效且较为适合儿童的方法。有临床研究显示，游泳是最不易诱发哮喘的运动项目之一，患者在游泳过程中发病的概率较低[21-23]。游泳训练不仅可活跃全身，增强身体素质，水下压力作用于机体，还可增加肺活量的获得效应，从而提高呼吸效率，预防及控制哮喘效果较好。

（2）散步和慢跑：散步和慢跑运动强度较为温和，对于学龄前儿童易于接受与学习，家庭依从性较好。在训练过程中，需注意呼吸调节，与机体相协调，可在一定的呼吸训练后进行，或协同完成，次数和频率可根据需求及体质调整。

2.4 咳嗽与排痰训练

学龄前儿童呼吸肌力量不足，且缺乏咳嗽和咳痰技巧，往往为无效咳嗽，在肺部产生分泌物影响呼吸功能时，无法及时将深部痰液排出，需要进行训练与指导协助。

2.4.1 自主咳嗽排痰

患儿取坐位或站立位，上半身前倾少许，用双手轻按腹部，先进行缓慢深呼吸练习5～6 次，而后进行缓慢深吸气后屏气1 s，随即张口用力咳嗽，咳时腹肌收缩，如此重复2～3 次。家属可配合背部叩击震荡，刺激深部咳嗽，加强效果。

2.4.2 机械排痰

对于无法自主咳嗽排痰的患儿，可采取辅助排痰方式，如体位引流、叩击震荡法、机械振动排痰等。

3 训练处方的合理制订

3.1 训练方式

哮喘儿童原则上可以参加各种运动，运动项目可考虑儿童兴趣并结合病情选择一种或多种，长期坚持，循序渐进，不可急进以免适得其反。运动训练以不诱发哮喘为原则，筛选适合个体的方式，使患儿能够坚持完成最大限度的运动量。一般建议可选择呼吸训练法结合运动训练法的方式，在进行一定呼吸锻炼后再行运动训练，并合理安排休息，逐步增加运动时间[24]。推荐游泳联合呼吸训练的方式，学龄前儿童易于接受，且不受年龄限制，居家管理易于实施。

3.2 训练强度

有研究指出，未经评估将同等强度的运动训练应用于不同患儿，获益将会减少[25]，说明运动强度需个体化，建议根据患儿的通气阈值设置合适强度。总体来说，运动强度的选择以个体能够耐受为准，对于学龄前儿童，初始宜选择较低强度，考虑疾病阶段、日常活动量与活动耐力以及个体化差异，分阶段进行，运动剂量由小到大，如第一阶段适应性良好，可选择进一步加强负荷。如无症状或恢复良好者，亦可尝试间歇无氧运动方式。

3.3 训练时间与频次

对肺康复训练计划的时长、最佳持续时间和频次暂无统一意见，比较倾向于配合个体差异，适合体质和病情为准，比较一致的观点是让患儿尽量运动较长时间，呼吸训练每天进行，运动训练每周至少2 次，推荐持续6～12 周[26]。学龄前儿童可采取较为灵活的训练方案，逐步增加训练负荷。

4 训练环境的选择

4.1 自然训练环境

一般建议在寒冷季节尽量避免室外运动，进行户外运动训练时，前数分钟可佩戴口罩[27]，推荐选择室内、湿润的环境中进行运动训练，避免吸入干冷空气，刺激呼吸道。开始时可适当进行热身运动，防止运动诱发性哮喘的发生。

4.2 疫情环境下训练的规范开展

新型冠状病毒肺炎的防控可能对肺康复的环境产生一定影响。在常态化疫情防控模式下，学龄前儿童的居家肺康复训练具有一定挑战性，呼吸功能训练仍以居家为主，运动训练环境及场所会受到一定限制。训练场所宜选取开阔、人员较少的户外或室内场所，需结合疫情防控。

4.3 同伴示范性教育

学龄前患儿的哮喘控制状况与其自身的配合程度密切相关[28]。而学龄前患儿由于年龄较小，理解、认知能力不足，治疗康复中通常为被动接受干预，依从性及实践性差，往往难以达到预期恢复效果。同伴教育是指将拥有同样健康问题或有相似知识背景的人组织起来，共同商讨、学习、解决同种健康问题的模式。在肺康复训练初期，可采用同伴示范性教育方式，适应能力与学习能力较强的患儿作为同伴教育组长，或搭建平台，使患儿分享训练方法及过程，供其他同伴模仿学习，起到引导作用。同伴示范教育应用于学龄前患儿的康复过程中，可调动其配合度与积极性，从而能更好地依从居家规范化管理，促进哮喘的康复[29-30]。

5 肺康复训练的居家监测

5.1 肺功能监测

肺康复训练是一个长期坚持的过程，训练过程中需要对肺部指标进行监测，以检验训练成效并及时调整训练处方。最常用的指标之一即肺功能，可进行定期监测与持续动态监测。推荐居家管理时采用峰流速仪动态监测PEF 值，观察病情变化并评估康复效果，实时调整训练处方。若PEF＞预计值的80%，或昼夜变异率＜20%时，可安排中等度训练量；若PEF 占预计值的60%～80%，变异率在20%～30%时，可暂停运动训练，或适当进行短时间散步、广播操等训练。

5.2 哮喘日记

坚持哮喘日记分析病情是学龄前儿童哮喘居家规范化管理的重要组成部分，也是保证肺康复训练持续性和有效性的评价关键。每日详细记录环境（天气、温湿度）、康复训练处方（种类、时间、频次、过程、感受等）、病情状况（是否咳喘、时间与频率等）、特殊饮食、峰流速测值等。有调查显示，低龄患儿家长对医务人员较为依赖，其“坚持进行哮喘日记观察病情”的依从性不佳[2]，这将会导致无法对患儿病情发展作出准确详细的评估，不能及时对康复训练进行有效调整。

6 呼吸管理团队在肺康复训练中的作用

呼吸管理团队是针对慢性呼吸系统性疾病预防、治疗、康复、护理等工作而组成的专业管理团队[31]。已有研究表明，呼吸管理团队可提高哮喘患儿出院后疾病管理能力及治疗依从性，改善患儿肺功能，提高患儿生活质量。学龄前哮喘患儿在居家康复初期，可能存在较多困难，可寻求呼吸管理团队的帮助，协同进行规范管理，包括监督呼吸功能训练及康复指导，通过社区成员定期电话随访、家庭随访及召集患儿定期回院复查等方式，保证患儿肺康复训练的有效性及连续性，亦可实时监测效果，调整方案，避免并发症。

7 总结

肺康复训练在哮喘治疗中起到了至关重要的作用，是最具有成本效益的有效的慢性呼吸系统疾病干预措施之一。学龄前儿童的居家肺康复训练不仅要考虑疾病发展进程，还要从患儿的自身特点出发，选择合适的时机、个体化的训练方案，且需根据患儿接受情况实时调整。在学龄前哮喘儿童的居家规范化管理过程中，可充分利用呼吸管理团队资源，进行过程管理与质量控制，发挥家庭最大依从性，保证康复效果。