消化内镜诊疗患者护理质量指标的构建与应用分析

郭艳，张慧丽，宋改霞

消化内镜检查是指在消化系统内窥术的基础上，在光线照明系统的作用下直视患者腹腔内脏器病变部位和性质，有利于及时发现食管、胃、肠道等部位的病变[1]，同时还可对部分活体组织提取行进一步病理检查，属于消化道疾病诊疗中应用最广泛、最可靠的技术之一[2]。消化内镜检查结果和操作过程虽具有较高的准确性和安全性，但其作为一种侵入性操作，给消化道产生的刺激会引起机体应激反应，如出现恶心、呛咳、呕吐及疼痛等现象[3]。加上咽喉部、胃部与十二指肠结构之间存在神经支配的关系，导致肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇指标不同程度升高，增加不良安全事件的风险，致使诸多患者因害怕而拒绝检查，不利于病情的早期诊断及治疗[4]。因此，加强对患者健康教育，改善护理方法和模式，提高其配合度是十分必要的。护理质量作为临床管理核心，而敏感性指标选择作为护理质量评价的关键，其监测结果能影响护理实践，并将护理质量水平真实客观的反映出来[5]。为此本资料通过从护理质量管理的实际出发，以评判性思维审慎、明确地寻求最佳护理观念，并将科研结论与临床经验结合，依据循证医学和保健基础的证据，应用Delphi法为消化内镜诊疗患者构建护理质量敏感性指标，并探讨应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取阜外华中心血管病医院2019年4月—2020年8月120例消化内镜诊疗患者作为研究对象，根据抽签法将其分为常规组和干预组，每组60例。常规组男31例，女29例；年龄20～70(46.58±5.34)岁；身高范围145～175 cm。干预组男28例，女32例；年龄22～74(53.87±9.60)岁；身高范围154～168 cm；2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：拟行内镜检查者；无重大手术及外伤史；近期无任何服药史；精神意识均正常；配合治疗并签署知情同意书；具备正常的沟通能力。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；有静脉麻醉内镜检查禁忌证者；已参加其他临床研究者；合并冠心病、心功能不全者；长期药物滥用者。

1.2 咨询专家 根据研究目的和标准，本资料将综合性三级甲等医院从事消化科临床护理及护理管理等领域的27名专家遴选为本次咨询专家，咨询专家纳入标准：护理管理经验及消化护理工作年限均≥10年；拥有中级及以上职称；在本课题研究领域学术水平较高；能自愿并积极参与本研究的2轮专家函询和疑难解答。

1.3 方法 2组患者均给予常规诊疗护理，主要包含(1)检查前，告知具体诊疗时间、询问病史、禁忌证、吸烟与饮酒史、12 h禁食、4 h禁饮、常规健康教育；(2)诊疗时，谨遵医嘱执行各项消化内镜诊疗护理、密切观察患者生命体征；(3)诊疗后，预见性备好相关急救设备和器材、加强清洁预防交叉感染、做好出院指导、定期跟踪随访等。常规组患者按照传统医院护理质量控制标准对护理质量进行定期评价和控制。干预组则通过借鉴各种先进管理方法及手段，建立操作性强、科学且敏感的内镜诊疗护理质量指标，并及时落实和执行，具体内容如下：

1.3.1 消化内镜诊疗患者护理质量指标的构建 (1)成立课题小组：由具备丰富临床经验，且伴有硕士、本科/专科学历的10名消化专科领域护理人员共同建立课题研究小组，其中主任护师1人，副主任护师1人，专科护士3人，主任医生2人，研究生2名。工作课题小组共同参与消化内镜诊疗患者护理质量指标的制定、询函专家的选择、拟定访谈问题、查阅文献及问卷发放和回收整理等工作。(2)文献检索和内容筛选[6]：在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论的基础上，分别确定中文检索词“消化科护理”“质量评价”“质量指标”“指标管理”“评价标准”等主题词，英文检索词“Digestive Department care”“quality indicators”“quality improvement”，分别在Pub med、中国知网、维普/万方数据库、CBM、EBSCO、CINAHL以及指南网站NGC等临床顾问医学等处查阅，将检索出的文献以会议摘要、信函通知、质量评定C级等标准的文献逐一排除，最终经全文阅读、去重标题、摘要滤过等纳入51篇有效文献。由课题小组进行整理并总结，最后制定消化内镜诊疗患者护理质量指标体系初稿。(3)专家函询问卷的制定：《消化系统疾病诊疗护理指南》和《患者十大安全目标2017版》以及医院管理研究所发布的护理敏感质量指标实用手册2016版作为理论基础，通过高护理特异性、可操作性、与护理质量密切相关性等指标筛选原则，由课题小组成员对指标体系的条目结构、归类及表述做出评定，并提出修改建议，经反复讨论和总结最终初步构建24项消化内镜诊疗护理质量指标初稿，形成第一轮函询专家问卷表。主要内容包含问卷表指导语(研究目的和背景)、正文内容说明(各项指标名称、指标重要性、计算公式的合理性、数据收集的可操作性)、函询专家一般资料(基本信息、对内容熟悉度、权威程度)等。条目池要求专家对其重要性进行相应赋值，各项指标按照Likert 5级评分法，1分代表“不重要”，5分代表“特别重要”，请专家做出相应判定，专家意见趋于一致时，则表示咨询工作完成。(4)专家函询、指标筛选：本资料采用电子信函或亲自发放的方式反复咨询专家组成员，开展两轮询函咨询调查并回收问卷，其中第一轮将初拟的24项敏感性指标制成表格，当第一轮咨询问卷全部回收后，对专家咨询结果进行收集和分析汇总，并根据专家意见进行小组讨论后结合临床现状对其敏感性指标的条目重要及代表性进行讨论。分析该指标计算公式与收集资料的合理、可操作性，并对部分条目进行删减、增加等修改，形成第二轮20项指标集形成询函问卷后再进行专家咨询，待第二轮结束后小组成员再次对专家意见进行收集和汇总分析，在多次反馈与提出的意见下归纳出一致的定量与定性相结合的评价/预测方法，两轮函询期间避免专家组成员横向联系，经多轮总结、修改与归纳后达成一致想法时则完成本次询函调查。指标筛选，指标条目的筛选标准为变异系数≤0.25，重要性赋值均数≥2.5，将两次专家咨询后变异系数>0.25，重要性赋值均数<2.5的确定为删除条目，并结合专家意见及小组谈论后进行删减或增改工作，最终将护理质量指标集确定为17项，详见表1。

表1 消化内镜诊疗患者护理质量敏感性指标

1.3.2 消化内镜诊疗患者护理质量指标的应用 (1) 成立质控小组：成立由专科主治医生1名、护士长1名、专科护士2名共同组建的质控小组，组内所有成员均具有5年以上的疾病治疗经验及消化内科护理工作经验，具有良好的沟通能力，并明确组内每位成员的护理工作。对小组人员进行统一的专业知识培训，培训内容包括各项指标的监测内容和方法，确保指标评价的客观准确性。每月对各项指标进行记录考核，对所发生的不良事件进行总结分析，共同探讨原因和相应整改对策，以利于护理质量的持续改进。(2)各指标分解：17项护理质量指标反应护理质量管理过程和护理质量结果，其中包含护理安全的评定(卫生质量不合格、交接班出错、护患沟通不足、器械设备异常、物品遗漏)、患者不良事件发生率(跌倒坠床、出血、穿孔、胃肠道感染、家属投诉率)等，对护理质量进行实时监控、测定、分析和动态评价，以利于在实践中不断改进和实施。(3)数据的收集：由护理人员对患者护理记录单和调查问卷进行认真核对和质控管理，根据患者各项不良事件的检查和统计结果，收集患者不良事件的发生例数。收集护理安全不良事件的评定量表结果，对护理人员出现的卫生质量不合格、交接班出错、护患沟通不足、器械设备异常、物品遗漏等护理安全情况进行统计。(4) 患者满意度调查：在患者出院时由护理人员对患者发放满意度调查问卷[7]，内容包含内镜消毒效果、护理人员操作规范化、内镜室环境管理、内镜室护理舒适度等方面，指导其认真填写并及时收回，该问卷经过信效度检验，Cronbach’s a系数为0.924，内容效度系数为0.901，具有良好的信效度。调查结果由双人录入并统计，以确保调查数据的真实性。

2 结果

2.1 2组护理安全指标比较 干预后，干预组的护理安全指标显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组护理安全指标比较

2.2 2组患者不良事件发生率比较 干预后，干预组患者的不良事件发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良事件发生率比较

2.3 2组患者满意度比较 干预后，干预组患者的满意度优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意度比较

3 讨论

3.1 消化内镜诊疗患者护理质量指标构建的必要性 消化系统疾病多数因饮食不节、药物副作用、环境因素等多方面因素引起，由于疾病特点和发病部位的特殊性，临床对于疾病的诊断常通过消化内镜来进行[7]。随着消化内镜技术的快速发展，其在探查疾病的病变部位、性质、病变程度和范围等方面均具有优势，临床对其操作技术和护理配合提出更高的要求，但仍有大量患者拒绝或不配合内镜检查，影响疾病的诊治[8]。传统消化内镜患者的护理模式缺乏对于护理工作的预见性、及时性和规范性，在护理过程中常出现病情评估失误、护理环节缺失、交接班出错等现象，而诱发相关不良事件的发生，影响整体诊疗结果[9]。随着整体、优质与循证护理逐步发展，以往原有的评价方法、指标及内容已无法适应现临床护理管理需求，可见构建一套系统规范、安全可行、操作性强的护理质量指标体系，对提高护理人员的专业知识、操作技能及与医生之间的配合度，降低护理安全隐患，改善患者健康，提高疾病诊断的准确性和患者满意度极为必要[10]。

3.2 消化内镜诊疗患者护理质量指标构建的科学性 护理质量和护理安全管理是医院护理管理的核心内容，也是评价医疗服务质量的重要指标，随着护理内涵和目的的深化，对于护理质量与护理管理的要求也不断提高[12]。护理质量指标的构建目标在于根据指标数据所呈现和反映的问题，快速且精准的找出护理问题的缺陷和薄弱环节，以利于实时提出改善措施[13]。其不仅是限于对护理质量的数据化测定，还可作为临床护理质量及护理效果的客观评价工具[14]。然而科学研究指标的构建须以循证医学为基础，结合临床实践经验、专家意见及患者需求等因素进行构建和设计。德尔菲专家咨询法是在专家会议预测法基础上发展起来的一种咨询决策性技术，主要是通过采取匿名方式征集专家意见，并经过多次信息交流和反馈修改形成，使得专家意见逐步趋向一致[15]。有研究[16]表明，德尔菲专家咨询法具有匿名性、广泛性、轮间信息反馈及结果统计性等优势，能够为研究方案的构建和实施提供理论性基础和依据。本资料以消化内镜诊疗患者护理安全为构建目标，在“结构-过程-结果”模式的理论框架下，经严密的文献检索、评定后，初步设计严谨、系统的消化内镜诊疗患者护理质量指标内涵，通过文献回顾、专家提案得出内镜诊疗期间护理敏感问题。同时采用德尔菲专家咨询法进行了两轮专家询函问卷调查，并逐步对方案进行修订和增减，最终形成消化内镜诊疗患者护理质量指标的可行性意见。并且在两轮专家询函问卷调查中，经统计检验，专家的积极系数分别为89.38%和100%，且意见提出率达到81.25%和69.87%，表明专家积极性较高；函询专家权威系数为Cr=0.97(Cs=0.94，Ca=1)，专家权威系数>0.80，表明本资料所咨询专家均具有权威性，函询内容具有较高的可靠性；专家咨询意见和协调系数为0.275～0.287，经检验P<0.05具有统计学意义，表明专家意见和协调程度较好，意见大多都已趋向一致。此外本资料指标筛选的标准为变异系数≤0.25，重要性赋值均数≥2.5，表明研究指标均具有较高的内容信效度，结论科学可靠。

3.3 消化内镜诊疗患者护理质量指标的应用 护理质量作为医疗质量的重要组成部分之一，其水平可直接影响到患者健康结局和疾病预后，而护理质量指标则是体现护理行为对患者护理结果影响度的一种质量模型，在护理质量管理中具有不可忽视的意义[17]。护理质量指标评价体系可高效的动态评价护理服务整体治疗，监测护理质量改进效果，并对护理干预和质量控制等方面起到科学有效的指导作用[18]。有研究[19]表明，可靠且科学的指标体系能够有效降低护理不良事件的发生率，提高护理质量和患者满意度。消化内镜护理工作量繁重、强度大、危险性高，为其构建护理质量指标可利于护理人员不断改进和优化护理流程，实时评价护理质量，对实现科学化、规范化的护理质量管理有明显促进意义[20]。本资料以指标监测、数据收集和分析为应用框架，通过每日的监测、评价和干预，对所存在护理问题进行预防和发现，便于持续评估和监测护理质量。通过护理质量指标中护理安全、患者不良事件发生率及患者护理满意度的调查结果显示，干预组的护理安全优于常规组，不良事件发生率低于常规组，满意度优于常规组。指标的应用不仅可以提高护理管理质量和安全、减少患者不良事件的风险，还可明显改善患者的满意度，对护理人员的工作积极性和临床护理工作的发展均起到正面的激励作用。本次护理质量指标体系的应用全面围绕消化内镜患者需求和重点问题而构建，突破传统单一的终末评价指标的不足，重点分析和改进关键问题，使对护理质量的评价符合消化内镜的护理特点，其中护理安全指标、患者不良事件均与消化内镜患者的临床护理密切相关。通过科学、动态地进行改进，从而体现质量评价的作用和意义，帮助护理管理者寻找护理质量持续改进的策略，检测被监测的各项指标及改进措施的有效度，最终提高护理质量，促进护理管理效能，对增加内镜诊疗安全性、促进内镜诊疗技术的发展有重要意义。

综上所述，护理质量指标的构建和应用不仅可以为护理人员评价工作效率提供参考，而且利于及时发现护理缺陷和隐患，提出相应改进措施并不断完善自身护理服务质量，使其直接参与到护理质量的监测、比较和改进中，促进良好护理环境的形成，深化优质护理的内涵，保障患者的护理安全，提高患者的满意度，充分体现护理的独特价值，值得临床运用和推广。