肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤的病理及CT表现分析

尹小南，马宜传

肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤(renal epithelioid angiomyolipomas,EAML)是血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipomas,AML)的一种特殊类型，之前观点认为其缺乏脂肪组织的影像学表现。近年来病理学观察肿瘤可以是单一成分，以上皮样细胞为主，也可以同时含有厚壁血管以及脂肪组织。通常上皮样血管平滑肌脂肪瘤含有5%～100%比例的上皮样细胞[1]，He等[2]认为上皮样成分大于80%即可判断为EAML，然而正是上皮样细胞成分含量的不同，其影像学表现差异很大。本资料回顾性分析10例手术病理证实的EAML，分析其影像学特征，旨在提高对EAML的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年6月—2019年5月经手术病理证实的10例EAML患者资料，其中男2例，女8例，年龄21～53(39±10)岁；病灶直径2.8～13.5(6.7±3.4)cm。7例无明显症状体检发现，3例因腰痛就诊。10例均未进行结节性硬化基因测定。7例行全肾切除，3例行部分切除，术后行常规病理及免疫组化检查。见表1。

表1 10例患者一般资料比较

1.2 扫描方法 10例患者均行螺旋CT平扫及三期增强扫描。采用LightSpeed VCT 64排螺旋CT机，管电压120 Kv，管电流250～300 mA，螺距1.375，层厚及层间距均为5 mm。增强扫描采用高压注射器于肘静脉注入碘海醇(300 mg I/mL)80～100 mL，流速3 mL/s，皮质期扫描时间由团注示踪法确定(感兴趣区设置为降主动脉，触发阈值120 Hu)，皮-髓质交界扫描完成后分别间隔30 s、120 s行实质期及肾盂延迟期期扫描。三期扫描后以0.625 mm层厚重建并行冠状位及矢状位多平面重组。

1.3 影像图像分析 由2名影像科医师(具有十年以上腹部疾病诊断经验)对影像学资料进行观察分析，主要指标如下：(1)病灶的位置、轮廓、形态、大小、密度；(2)病灶内成分：有无成熟脂肪组织、坏死、囊变以及钙化；(3)增强扫描病灶的强化方式及有无增粗迂曲的血管。其中形态为圆形或者椭圆形定义为“圆形”，而分叶状和其他形态被定义为“不规则”；CT值取肿块实质部分(避免任何出血、脂肪、坏死或者囊变)上0.5～1.0 cm2范围的感兴趣区域(ROI)测量，并在所有扫描阶段测量相邻正常肾皮质，如果上述感兴趣区域仍不均匀强化，则使用实性成分较高或者感兴趣区域的平均CT值。详细记录上述CT征象结果，对两名读片者分析图像前进行统一培训，如定性资料不一致，则经过讨论达成一致，定量资料之间作一致性检验，一致性较好时结果取其平均值。

2 结果

2.1 10例患者的CT表现征象 10例EAML均为单发，其中7例位于右肾，3例位于左肾；10例均为实性病灶，均起源于肾实质，表现为外生性生长，轴位层面直径病灶直径2.8～13.5(6.7±3.4)cm；9例边界清楚，形态尚规则，表现为圆形；1例表现为侵袭性生长，周围未见明显肿大淋巴结及远处转移征象；4例病灶内可见增粗血管影，其中1例血管局部动脉瘤样扩张。见表2。

表2 10例患者的CT表现征象

2.2 部分患者左肾出血CT图像 CT平扫9例病灶平均密度>45 Hu，其中4例(9例中)可见斑片状高密度，提示出血。见图1。

1A CT平扫左肾EAML示肿块密度明显不均匀，瘤内及肾周可见不规则高密度区，CT值约78 HU，提示肿瘤破裂、出血，另病灶内可见灶状脂肪组织 1B 增强扫描皮-髓质交界期肿块明显不均匀强化，出血区无强化 1C 增强冠状位重建示病灶位于肾实质中部

2.2 部分患者的左肾坏死及脂肪CT图像 3例可见斑片状坏死区。薄层观察7例可见脂肪密度，其中4例(7例中)呈大片状状或散在分布，2例呈小斑片或点状分布，10例EAML均未见囊变及钙化征象。见图2。

2A CT平扫左肾类圆形实性占位，瘤内未见明显囊变区域及钙化灶，边缘区域可见散在少许脂肪组织 2B 增强扫描病灶内可见斑片低密度区，提示坏死 2C 病理切片可见大量上皮样细胞以及畸形血管，并可见散在脂滴(HE染色X40)

2.3 部分患者右肾平扫及增强CT图像 CT增强表现皮-髓质交界期 9例呈明显强化，其中8例不均匀强化，1例呈均匀强化；肾实质期病灶均呈持续性强化，表现为“快进慢出”模式；延迟期9例病灶强化程度明显减退，1例呈持续强化，1例病灶皮-髓质交界期轻度强化，实质期持续轻度强化。见图3。

3A CT平扫示右肾中部实性占位，密度高于肾实质，肿块局部边界不清，提示肿瘤具有侵袭性 3B 增强扫描皮-髓质交界期肿块轻度不均匀强化 3C 实质期肿块仍呈轻度强化

3 讨论

3.1 EAML的病理学诊断标准 EAML最早由Eble等[3]报道。WHO于2004年将EMAL单独分类，定义为一种具有恶性潜能的间叶肿瘤，属于血管周上皮样细胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)家族。其免疫组化特点是同时表达黑色素细胞标志物(Human melanasome B(HMB)-45和/或melan-A)和平滑肌细胞标志物(smooth muscle actin(SMA)和/或desmin)[4]。EAML可以含有经典型AML的3种成分，也可以是单一成分，以上皮样细胞增殖为主。目前国内外对EAML的诊断标准并不统一，诊断范围为上皮样细胞所占比例5%～100%。文献[5]报道镜下观察：(1)上皮样细胞大于70%；(2)畸形核；(3)有丝分裂活跃，提示肿瘤具有侵袭性。亦有放射学相关文献[6]报道部分EAML具有复发、转移、侵犯下腔静脉或肾静脉等恶性征象。本次10例中1例镜下观察病理切片可见多畸形核，提示具有一定侵袭性，CT图像病灶体积较大，与周围组织分界不清，与病理表现相符，但下腔静脉及肾静脉未见瘤栓，周围未见明显肿大淋巴结及远处转移征象。EAML好发于女性，且发病年龄低于经典AML患者，本组病例平均发病年龄39岁，男女比例1∶4，与文献[7]报道相符。

3.2 EAML的CT征象分析及其病理相关性

3.2.1 EAML的形态特征 EAML病灶体积偏大，有文献[8]报道病灶最大径7 cm，小于1 cm罕见，远大于其他乏脂型AML，密度相对不均匀，多伴有瘤内出血，部分可见坏死灶，大多数瘤体实质部分CT平扫为高密度(>45 HU)[9]，可能与瘤内上皮样细胞和平滑肌细胞丰富以及畸形血管容易破裂、出血有关。通常AML瘤体长径>4 cm是临床手术干预的指征之一，大于4 cm瘤体破裂出血的风险增高[10]；部分畸形血管局部动脉瘤样扩张，进一步增加瘤体破裂的风险系数，因此对于EAML，多有文献[11]报道瘤内和(或)瘤周出血表现。本组病例中，瘤体直径范围2.8～13.5(6.7±3.4)cm，其中9例病灶平扫CT值均大于45 HU，高于同层肾皮质密度，且4例伴瘤内和(或)瘤周出血征象，与文献[12]报道相符，具有一定的特征性。

3.2.2 EAML的成分分析 (1)成熟脂肪组织及粗大血管: 与经典的AML含有成熟的脂肪组织及畸形血管不同，通常学者认为EAML病灶内脂肪成分很少甚至没有，肉眼很难观察到，因此通常认为CT上脂肪缺失是其影像学特征之一[13]。然而，病理学上对于EAML的诊断标准尚未统一，上皮样细胞所占比例为5%～100%，这样不同的占比会导致不同程度的脂肪衰减。有学者[1]认为定义EAML为病理切片中上皮样细胞所占比例至少大于80%，通过回顾性分析9例EAML的CT和MRI图像，在5例病灶内发现脂肪成分(或肾周脂肪但难以分辨)，国内学者贺新华等[14]报道其病理诊断标准为上皮样细胞超过30%。本资料回顾性分析CT平扫薄层图像，7例瘤内含有脂肪成分，其中4例(7例中)含有岛状分布脂肪组织。4例病灶内含有畸形血管，1例(4例中)血管局部动脉瘤样扩张。本组病例中成熟脂肪组织与畸形血管较为常见，可能与本院EAML的病理诊断标准中上皮样细胞所占比例范围较宽有关。(2)坏死、囊变以及钙化：既往的文献[15]报道EAML瘤体内可见坏死，但囊变、钙化罕见，坏死可能与EAML中的肿瘤细胞的生长模式、核异型性程度和活跃的细胞增殖密切相关，当肿瘤细胞增殖活跃，而内部供血不足，易发生肿瘤坏死。本组病例中3例可见变性坏死，无明显囊变区，10例均未见钙化灶。(3)强化方式：CT强化对于鉴别不同病理类型的肾脏肿瘤具有重要作用。本组病例中CT增强表现皮-髓质交界期9例呈明显强化，其中8例不均匀强化，1例呈均匀强化，肾实质期病灶均呈持续性强化，延迟期9例病灶强化程度均明显减退；1例病灶皮-髓质交界期轻度强化，实质期及延迟期均续轻度强化，总体强化表现为“快进慢出”模式[16]。国内纪建松等[17]学者观察分析15例肾EAML可呈“快进快出”强化模式。EAML强化方式多样，可能与其病理基础例如完整的包膜，密集排列的上皮样细胞、相对较少的间质细胞、血管壁弹性差以及缺乏引流静脉或者瘤体组织成分复杂、上皮样细胞所占比例差异较大有关。考虑到目前文献均为小样本报道，EAML强化模式的特异性有待进一步研究探讨。

EAML的CT主要征象包括病灶体积较大，边界较清楚，可含或不含成熟脂肪组织，平扫密度较高(>45HU),常伴有瘤内出血，部分可见坏死灶，囊变及钙化罕见；增强扫描呈持续性强化，病灶具有潜在恶性，但静脉瘤栓及远处转移较肾细胞癌少见。当病灶内含有脂肪组织，需同经典AML鉴别，后者发病年龄大于前者，且病灶体积较EAML小且密度均匀，通常无坏死、囊变，属于良性肿瘤。病灶为乏脂性表现时，与肾细胞癌鉴别困难，肿瘤体积较大、平扫呈高密度以及瘤内出血等特征时具有一定的提示诊断作用。CT增强也有一定的鉴别价值，肾透明细胞癌在皮质期明显强化，且呈“快进快出”表现，而EAML皮质期没有明显增强，整体呈“快进慢出”表现，然而最终明确诊断仍有赖于病理[18]。

本研究的局限性包括(1)样本量较少；(2)本资料仅分析了样本的CT表现，部分病例术前未做MR检查；(3)缺乏与其他肾肿瘤的对比研究；(4)有研究表明EMAL可能与结节型硬化征有关，本资料对此未进一步探究。因此，对于此病的深入和对比研究还需要进一步探讨。