单通道经皮肾镜碎石取石术联合输尿管软镜碎石取石术治疗鹿角形结石患者的效果分析

郑作师，黄德勇

鹿角形结石(staghorn calculi，SC)是位于肾盂或其分支进入肾盏的结石，直径较大，药物难以使其排出体外[1]，一直是困扰泌尿外科医生的难题。临床常行单通道经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)取出SC，由于肾盏的解剖特点，经肾穿刺取石会导致术中出血较多，可影响取石视野，导致结石残留率高[2]。输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscope ，FURS)是在输尿管软镜协助下经输尿管进行钬激光碎石，研究[3]表明，其与MPCNL联合会提高结石清除率，基于此，本资料将探讨MPCNL联合FURS治疗SC患者的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年7月于我院治疗的82例SC患者，按照随机数字表法分为对照组和联合组，各41例。对照组男23例，女18例；年龄38～52(58.37±8.93)岁；患侧：左肾19例，右肾22例；结石直径范围3～5(4.26±0.49)cm。联合组男25例，女16例；年龄36～52(59.42±9.22)岁；患侧：左肾21例，右肾20例；结石直径范围3.2～5(4.31±0.51)cm；2组患者性别、年龄、患侧、结石大小等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属充分详知实验后签知情同意书。纳入标准：(1)经彩超及CT造影等检查确诊为单侧SC[4]；(2)首次接受手术治疗；(3)心肺功能正常。排除标准：(1)无法耐受全麻；(2)泌尿系恶性肿瘤；(3)输尿管狭窄；(4)合并泌尿系感染(脓毒血症、肾积脓)。

1.2 方法 基础治疗：术前均接受凝血功能、尿常规等检查，采集中段尿进行尿细菌培养。全身麻醉后取截石位，常规留置双J管、16 Fr造瘘管、尿管引流。对照组：接受MPCNL治疗。在输尿管协助下，从输尿管置入5 Fr的输尿管导管至结石侧肾盂，留置并固定16 Fr双腔输尿管远端，将输尿管远端与生理盐水注水口连接建立人工肾积水。患者体位转变为俯卧。在X线引导下，用18 G穿刺针穿刺结石侧肾盏，向针鞘内置入斑马导丝，利用导丝和筋膜扩张器扩张肾通道至20 Fr，在结石侧肾盏内放入20 Fr的工作鞘，用钬激光粉碎结石，用抓钳取出小块结石。运用经皮肾镜检查是否有残余结石。联合组：MPCNL联合FURS。MPCNL中患者取头低足高截石位，在结石侧腰部垫沙袋露出穿刺区，健侧需固定患者体位。穿刺肾盏时如看到尿液流出即代表到达结石侧肾盏，其他操作同对照组。MPCNL结束后进行FURS，借助半硬输尿管镜向肾盂置入导丝，将半硬输尿管镜替换为输尿管软镜工作鞘，在斑马导丝引导下放置输尿管软镜，运用钬激光粉碎残余结石，设置钬激光(尺寸为200 μm)参数：频率为10～20 Hz(根据结石大小从小到大调节)，能量为0.8～1.2 J，结石碎块从穿刺通道取出。取石结束后需用输尿管软镜再次确认无结石残留。术后7 d左右可拔除留置管，均观察至术后出院。

1.3 观察指标与评价指标 记录2组患者围手术期相关参数、结石清除率、不良事件发生率。(1)围手术期相关参数：记录2组患者的手术时间、术中出血量以及术后住院天数。(2)结石清除率：根据超声检查，残留结石直径低于4 mm时判定患者的结石清除完全。(3)不良事件发生率：记录术后出现的高热、输血、结石复发、败血症等不良事件发生率。

2 结果

2.1 2组患者围手术期相关参数比较 联合组患者住院天数均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期相关参数比较

2.2 2组患者结石清除率比较 联合组的结石清除率100%(41/41)高于对照组90.24%(37/41)(χ2=4.205，P=0.040)。

2.3 2组患者不良事件发生率比较 联合组的不良事件发生率4.88%低于对照组的26.84%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不良事件发生率比较

3 讨论

SC因形状复杂，分布多处肾盏，损伤患者肾功能，导致取石手术难度大[5]。MPCNL为临床治疗SC患者的主要方式，MPCNL是在输尿管镜协助下经输尿管置入输尿管导管至肾盂，建立人工肾积水，用X射线协助穿刺结石侧肾盏，扩张穿刺通道后用钬激光碎石，再用抓钳取石，可清除肾盏部分结石。但单通道经皮肾镜难以一次性发现和清除各肾盏的结石，导致遗漏结石的风险较大，结石残留会引起患者感染或结石复发。故本文以提高结石清除率为重点研究方向。FURS是从输尿管置入输尿管软镜工作鞘后，斑马导丝引导输尿管软镜进入上尿路，根残余结石的大小调整钬激光输出功率击碎结石[6-7]。其与MPCNL联合可实现多通道取石，可能会降低MPCNL遗漏结石风险，提高结石清除率。

MPCNL术中会对肾实质进行穿刺，增大肾组织损害，导致术中出血量增加，结石上有细菌，粉碎后可增大感染概率，引起高热、败血症等并发症[8]。本资料中，联合组患者住院天数均短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)，2组手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，结石清除率100%高于对照组90.24%，不良事件发生率4.88%低于对照组的26.84%(P<0.05)，说明MPCNL联合FURS可减少SC患者术中出血量，提高结石清除率，并减少不良事件的发生，促进患者术后快速康复，不会增加手术时间。因MPCNL是通过单通道进行取石，其可将肾盂内及部分肾盏的SC清除，但因结石分布在多个肾盏，MPCNL所用的经皮肾镜摆动幅度有限，故难以将SC完全取出清除。FURS在术中会先使用半硬输尿管镜将斑马导丝置入肾盏，再取出半硬输尿管镜放置输尿管软镜，先通过轻微扩张肾盏通道，减少肾盏内的损伤。且输尿管软镜的灵活性和弯曲度较好，上下弯曲的角度达275°和185°，其进入肾盏观察结石可减少的肾组织的损伤，并利用钬激光有效清除各肾盏内的结石[9]。MPCNL联合FURS，同时处理肾盏和输尿管的结石，2种治疗方式起到相互补充的作用，进而提高结石清除率，促进患者术后快速康复，能减少术中的出血量，且不会增加手术时间，与李天等[10]在MPCNL联合FURS治疗SC临床分析中的研究相同。因皮肾通道的存在，可明显降低肾盂压力，减少因肾盂内压升高导致并发感染，还可减少因残留结石导致的感染、结石复发、败血症等并发症，与陈志强[11]在应用MPCNL联合FURS治疗复杂性肾结石研究中的结果相符合。

综上所述，MPCNL联合FUR可减少SC患者术中出血量，且不会延长手术时间，能提高结石清除率和减少不良事件发生率，促进患者术后快速康复。