基于营养风险评估的个性化饮食指导在腹膜透析患者中的应用

杨卫萍，王华英，王泽锋

腹膜透析是治疗终末期肾功能衰竭的首选方法，是指利用多南平衡原理，通过血液与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢物与毒素、补充人体必需物质，实现肾脏替代治疗的目的[1]。相关研究[2]表明，腹膜透析患者多伴有营养不良状态，发生率高达33.9%～62.5%，也是导致透析并发症增加、生活质量下降的主要原因[3]。常规饮食干预多采用健康教育、饮食指导等方法，效果并不十分理想。营养风险评估能够及时发现营养不良状况，配合个性化的饮食指导能够保证干预效果的准确性与有效性[4]。本文以饮食管理行为、生活质量为切入点，分析营养风险评估个性化饮食指导在腹膜透析患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2020年4月接受腹膜透析治疗患者116例，采用随机数字表法分为干预组和对照组中，每组58例。其中干预组随访脱落2例，对照组随访脱落4例，最终实际纳入病例110例。男65例，女45例；年龄25～72(54.93±7.20)岁；透析时间5～35(26.71±6.26)个月；原发疾病：慢性肾小球肾炎34例，糖尿病肾病27例，高血压肾病22例，狼疮性肾炎17例，其他10例；文化程度：初中42例，高中(含中专)53例，大专及以上15例；家庭经济状况：≥3 000元/(人·月)68例，<3 000元/(人·月)42例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准 纳入标准：(1)均符合相关疾病诊断标准，且行腹膜透析治疗者；(2)接受腹膜透析时间>3个月者；(3)具有正常沟通交流能力者；(4)学历≥初中，会使用微信并有上网条件者。经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他脏器(不含肾脏)功能障碍者；(2)合并精神疾病或认知功能障碍者；(3)严重胃肠道疾病者；(4)随访脱落者。

1.3 调查工具 (1)营养风险筛查：采用营养风险筛查量表(NRS-2002)[5]评估营养状况，包括疾病评分(0～3分)、营养评分(0～3分)、年龄评分(>70岁+1分)等，总分0～7分。无营养风险：NRS-2002评分=0分；可能存在营养风险：NRS-2002评分1～2分；存在营养风险：NRS-2002评分≥3分。(2)饮食管理行为：参照文献[6-7]编制《腹膜透析患者饮食管理行为调查问卷》，包括饮食管理认知(10条目)、饮食管理行为(5条目)、饮食管理自我效能(5条目)，每条目评分1～5分，分值越高饮食管理行为越好。量表经检验：Cronbach’s α=0.852。(3)生活质量：采用M.Merhus教授肾脏疾病生命质量量表(KDQOL-SF)[8]测评，包括肾脏疾病及透析相关生存质量项目评分(KDTA)11个领域43项、36项简明健康调查表(SF-36)8个领域36项内容，量表经检验：Cronbach’s α=0.906。

1.4 方法 对照组给予腹膜透析患者常规饮食护理干预，包括健康教育、心理干预、营养支持、并发症等。干预组在营养风险评估的基础上实施个性化饮食指导。(1)组建饮食指导小组：包括主治医师1名、营养师1名、专科护士6名，组织学习腹膜透析、营养支持，以及NRS-2002、饮食管理行为、KDQOL-SF等相关知识，采用“腹膜透析”“营养风险”“饮食指导”等关键词，查阅国内外文献资料，搜寻有循证医学支持腹膜透析患者饮食指导(或营养支持)证据。(2)营养风险筛查：干预前，参照陈春明《中国成人体重指数分类的推荐意见简介》[9]，低体重：体重指数(BMI)<18.5 kg/m2；超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2；肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。其他按照NRS-2002评分标准，根据评分结果分为无营养风险、可能存在营养风险、存在营养风险3级。(3)制作个性化饮食处方图表：①计算标准体重：男=(身高-100)×0.9(kg)，女=(身高-100)×0.9(kg)-2.5(kg)；②计算每日所需基础能量：参照钱坤等[10]文献资料，实际摄入能量=BMI×(123.9～20.6)kJ/(kg·d)。其中蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占比为10%、25%、65%。蛋白质：0.8～1.0g/(kg·d)；油脂：20～25 g/d(烹调油)；③计算食物交换份数：以食物蛋白质为基础，制作主食、肉类、蛋类、乳类、豆类、蔬菜水果等不同食物的蛋白质交换表格，结合患者饮食习惯，合理安排餐次与交换食物。(4)饮食指导：①健康教育：将个性化饮食处方制作成图表及宣传画册，采用发放画册、集中宣教、个体指导、微信教育(组建微信群)、同伴支持(招募腹膜透析饮食干预支持教育者，组建同伴支持小组)、随访管理(门诊随访、微信随访、电话随访、家庭访视)等方法进行腹膜透析患者饮食教育；②分层干预：无营养风险者给予一般性饮食指导；可能存在营养风险者给予营养咨询与营养教育，矫正患者不合理膳食习惯；存在营养风险者给予个性营养干预；③动态评估：住院期间：无营养风险者、可能存在营养风险者、存在营养风险者分别给予1次/周、2次周、1次/天进行评估，根据评估结果适时调整营养干预方案。随访3个月，要求患者每周自我评估1次，通过微信私聊的方式将评估结果上传给责任护士。如对微信操作不熟练，也可请家属代为与责任护观察指标 干预前(透析前3个月数据)、随访3个月，包括饮食管理行为、营养状况、生活质量等。营养状况主要观察血清营养学指标。采集患者空腹静脉血4 mL取血清，采用全自动五分类血细胞分析仪检测血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)含量。

2 结果

2.1 2组患者饮食管理行为评分比较 干预前，2组患者饮食管理认知水平等评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月，2组患者饮食管理认知水平等评分明显高于同组干预前(P<0.05,P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后饮食管理行为评分比较分)

2.2 2组患者血清营养学指标比较 干预前，2组患者血清TP等含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月，2组患者血清TP等营养指标明显优于同组干预前(P<0.05,P<0.01)，且干预组优于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3 2组患者干预前后血清营养学指标比较

2.3 2组患者生活质量评分比较 干预前，2组患者KDTA、SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月，2组患者KDTA、SF-36评分均明显高于同组干预前(P<0.05,P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后生活质量评分比较分)

3 讨论

腹膜透析是终末期肾脏疾病患者肾脏替代治疗的一种有效方法。低蛋白饮食一直是延缓慢性肾脏病疾病进展的重要举措，但是在接受腹膜透析治疗时，因摄入能量不足及蛋白大量丢失，患者极易发生营养不良风险[11]。常规营养教育与饮食干预尽管有一定成效，但仍有一定比例患者营养状况得不到改善，如患者对腹膜透析、营养风险认知的不足，膳食结构、营养物质知识的缺失，导致患者在腹膜透析过程饮食管理能力低下，饮食依从行为不高[12]。腹膜透析患者合并营养不良可增加患者病死率，因此纠正该群体营养不良有助于改善其预后[13]。

营养风险评估的个性饮食指导有助于改善腹膜透析患者的饮食管理行为。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具，对于识别营养风险、实施差异性营养干预，有指引性的作用。根据营养风险评估，制定个性化饮食处方，将标准体重计算、所需基础能量、食物交换份数等予以图表化提供给患者，能够给患者路径式的指引，可更直观让患者了解掌握腹膜透析过程中饮食干预方法。辅以多元化的营养健康教育、分层干预、动态评估等饮食指导，能提高腹膜透析患者饮食管理认知水平，促进饮食管理行为的养成[14]。本研究中，观察组饮食管理认知水平评分(43.36±5.34)、饮食管理行为能力评分(21.32±2.45)、饮食管理自我效能评分(20.45±3.24)明显高于对照组。张蕊等[15]研究认为，基于营养风险评估下的营养干预更能引起存在营养风险患者的重视程度，与本研究结果类似。

营养风险评估的个性饮食指导能够提高腹膜透析患者的生活质量。低蛋白血症是腹膜透析患者营养不良的最直接反应，TP、PA、ALB、Hb是反应机体蛋白质营养状况的敏感性生化指标[16]。加强腹膜透析患者的营养指导，提供营养支持，有助于改善生活质量[17]。根据患者个体情况给予BMI×(123.9-20.6)kJ/(kg·d)基础能量能够保证腹膜透析患者基本营养需求，维持机体营养平衡状态。采用图表方式给予患者饮食指导是一种真正意义的个案管理模式，将患者饮食管理行为权力交还给患者，着力调动患者“增权意识”，可促进腹膜患者饮食管理正向行为的养成[18]。多元化健康教育能够为患者饮食管理行为提供强有力的外在支持，特别是微信营养教育、同伴支持教育；而分层干预、动态评估可保证饮食指导的准确性、持续性。从结果上分析，观察组血清TP(72.12±6.54)g/L、PA(38.45±5.24)g/L、ALB(45.36±6.20)g/L、Hb(106.23±11.45)g/L明显高于对照组，这也是观察组患者生活质量得以提升的主要原因。

综上所述，基于营养风险评估的个性化饮食指导应用于腹膜透析患者中，有助于促进患者饮食管理行为的养成，达成改善患者营养状况及生活质量的目的。