右美托咪定慢诱导联合脑电双频指数监测在困难气道插管中的应用

汪锦秀，骆宏，杨恒，郑汉，沈文理，章静

困难气道是实施全身麻醉技术时常见的一种临床情况，困难气道发生率约为6%～10%[1]。对困难气道患者进行插管操作时难度增大，插管时间延长或者插管失败可能会引发严重的麻醉相关并发症甚至死亡。针对困难气道患者的麻醉处理一般选择保留自主呼吸进行气管插管，清醒的纤维支气管镜气管插管(AFOI)是处理困难气道气管插管的金标准[2]。但是在完全清醒状态下进行插管，患者耐受性差、插管成功率低，因此需要选择合适的镇静镇痛药物辅助气管插管，同时纤维支气管镜价格昂贵，操作难度较大。既往有很多研究比较不同药物在纤维支气管镜引导下进行困难气道全身麻醉的效果特点，这些研究表明苯二氮卓类药物、异丙酚和阿片类药物使用时发生缺氧和呼吸暂停的风险较高[3]。右美托咪定(DEX)是一种新型高选择性α2受体(α2-AR)激动剂[4]，具有很好的镇静、镇痛作用。本文主要探究利用BIS监测麻醉深度，DEX与咪达唑仑联合氟哌利多两种诱导方式在直接喉镜引导下进行困难气道气管插管中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取合肥市第一人民医院2019年10月—2022年1月行全身麻醉择期手术的困难气道患者60例，采用随机数字表法分为研究组(YM组)与对照组(C组)，每组30例。ASA分级为I～Ⅱ级，年龄22～70岁，体质量50～85 kg。纳入标准：符合下列任意一项即评估为困难气道：(1)张口度小于3 cm；(2)Mallampati分级大于Ⅲ级；(3)甲颏间距小于6 cm；(4)寰枕关节伸展度小于25度；(5)短颈肥胖(BMI>27 kg/m2)。排除标准：(1)合并精神神经系统疾病；(2)合并严重心肺疾病；(3)既往麻醉药物过敏史；(4)术前使用镇静镇痛药物。本研究通过医院学术委员会和伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (n=30)

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放外周静脉通道，行桡动脉穿刺置管，连接动脉测压换能器，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、BIS、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。术前常规肌内注射盐酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg。用2%利多卡因喷雾行口咽部表面麻醉3次。YM组静脉泵注DEX0.6～1.0 μg/kg，15 min输注完毕，静脉给予哌替啶0.6～1 mg/kg；C组静脉注射咪达唑仑0.01～0.02 mg/kg，氟哌利多0.03～0.05 mg/kg、哌替啶0.6～1 mg/kg。2组均在BIS值在70～85时行环甲膜穿刺注入2%丁卡因2 mL，同时嘱患者深呼吸，使气管及声门部位表面麻醉效果更理想，3 min后行经口气管插管。若插管过程中出现SpO2<90%，则暂时取出喉镜并进行手动加压面罩供氧通气。麻醉维持：依托咪酯、瑞芬太尼连续静脉泵注，研究组术中同时行DEX(0.4～0.8 μg·kg-1·h-1)泵注，术毕前30 min停止输注DEX。术中根据手术需求间断给予舒芬太尼、顺苯磺阿曲库铵。术中BIS值均维持在40～60，根据BIS值，酌情调整泵注速度。术毕待患者出现拔管指征后拔除气管导管并按计划进行术后随访。2组操作均由专人负责。

1.3 观察指标 (1)麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管后即刻(T2)、手术结束(T3)的HR、MAP、BIS。(2)诱导前(D0)、插管后3 min(D1)、插管后15 min(D2)的血皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NA)、肾上腺素(AD)、多巴胺(DA)和β-内啡肽(β-EP)。(3)喉镜暴露分级(Cormack-Lehane分级：I级：可见全声门；Ⅱ级：可见后半部分声门；Ⅲ级：可见会厌不见声门；Ⅳ级：声门及会厌均不可见。)。(4)术毕镇静评分(依据Ramsay评分法：1分：焦虑烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡，仅对指令反应；4分：睡眠状态，大声呼唤反应敏捷；5分：睡眠状态，大声呼唤反应迟钝；6分：对任何刺激均无反应。)、术后1、4 h的疼痛评分(采用视觉模拟评分法即VAS：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，可忍受不影响睡眠；4～6分：中度疼痛尚能忍受但影响睡眠；7～9分：重度疼痛，无法忍受；10分：剧烈疼痛。)和术中舒芬太尼用量。(5)一次插管成功率、插管时间、不良反应如咽痛、恶心呕吐、术中知晓发生率。

2 结果

2.1 2组患者HR、MAP及BIS比较 诱导后、插管后即刻、手术结束时，2组患者MAP和BIS均明显降低，YM组HR明显降低(P<0.017)，且YM组HR、BIS明显低于C组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HR、MAP及BIS比较

续表2

2.2 2组患者皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、β-EP水平比较 插管后3 、15 min，2组去甲肾上腺素、肾上腺素及β-EP水平均明显降低，YM组皮质醇显著降低(P<0.025)，且YM组的皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素、β-EP均低于C组(P<0.05)；2组患者插管后多巴胺水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、β-EP水平比较

2.3 2组患者Ramsay评分、VAS评分及舒芬太尼用量情况比较 YM组Ramsay评分及术后1、4 h疼痛评分低于C组，舒芬太尼给药量少于C组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者Ramsay评分、VAS评分及舒芬太尼用量情况比较

2.4 2组患者一次插管成功率、插管时间、不良反应发生率比较 2组一次插管成功率，不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)；YM组插管时间明显短于C组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者一次插管成功率、插管时间、不良反应发生率比较 (n=30)

3 讨论

困难气道是指具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在进行面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况[5]。使用AFOI处理困难气道，若遇到声门暴露困难或分泌物较多挡住视野时仍可出现插管受阻，操作难度较大且清醒插管后再诱导导致插管刺激大，患者耐受性差，仅凭借表面麻醉处理咽喉部，患者仍会产生强烈不适。为减弱插管应激反应，保证患者麻醉过程舒适安全，需寻找合适的药物在完善的监护措施下进行麻醉。

本研究结果显示，诱导后2组患者MAP均明显降低，YM组诱导后心率较C组降低但仍在正常范围内，表明使用DEX进行麻醉对困难气道患者的血流动力学干扰更小。DEX是一种肾上腺素能受体激动剂，通过激动蓝斑核α2-AR发挥镇静作用[4]，可降低脑状态指数，动态协调大脑功能[6]，镇静效果类似于非快速眼动睡眠期，麻醉诱导期患者易被唤醒配合气管插管操作，而异丙酚和咪达唑仑均需停用才能唤醒且剂量过大时易发生呼吸抑制[7]。本研究中DEX持续泵注15 min可使诱导后BIS值显著下降，诱导后BIS较C组明显降低但仍在正常范围，镇静效果优于咪达唑仑联合氟哌利多。文献显示BIS监测下使用DEX进行全麻诱导，血流动力学稳定，还可降低老年患者麻醉术后谵妄的发生率[8-9]，同时可能减少心动过缓的发生率[10]。对困难气道患者反复进行插管时可能会引起插管刺激增加。插管刺激可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加[11]，而YM组插管后皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素和β-EP较C组明显下降，说明DEX具有一定的抗交感神经作用，可以减弱插管应激反应，Tasbihgou等[12]研究表明DEX的抗交感作用机制主要是激活α2-AR使去甲肾上腺素能神经元超极化从而抑制儿茶酚胺的释放。DEX特异性抑制儿茶酚胺的释放对多巴胺几乎无影响[13-14]，与本研究结果一致。0.6～1.0 μg/kgDEX通过激动延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路发挥镇痛作用[15]，但小剂量DEX(1 μg/kg)单一用药时肢体运动增加，插管反应较大[16]，故本资料联合应用哌替啶改善镇静镇痛效果，降低插管评分。本研究中患者术后疼痛评分明显降低，可能是因为DEX与阿片类药物产生协同作用、延长阿片类药物作用时长[17]。YM组舒芬太尼用量较C组明显减少，有文献[18]显示困难气道患者对阿片类药物引起的呼吸抑制作用敏感，减少阿片类药物用量可能使患者受益。本研究还可以进一步探究DEX应用于困难气道患者镇静时BIS的最佳范围，减少药物用量，使困难气道患者达到最佳的镇静镇痛、遗忘、清醒气管插管状态，降低术后并发症发生率，从而实现理想的麻醉目标。

综上所述，对困难气道患者使用DEX联合BIS监测在直接喉镜引导下进行健忘镇痛慢诱导麻醉有利于维持围麻醉期血流动力学稳定，降低插管刺激反应，减少阿片类药物用量，患者满意度高，技术可靠且易于掌握，对缺乏设备的基层医院来说是一种很好的麻醉手段，可在基层医院推广使用。