神经内镜辅助手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的效果及预后分析

方富　梁锐　徐文华

【摘要】 目的：探討神经内镜辅助手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿（CSDH）的效果及预后。方法：回顾性收集分析九江市第一人民医院神经外科2018年1月-2021年1月接受手术治疗的分隔型慢性硬膜下血肿患者的相关临床资料，符合入选标准的90例分隔型慢性硬膜下血肿手术患者，其中单纯钻孔引流36例设为常规组，神经内镜辅助手术治疗54例设为内镜组，分析比较两组血肿清除率、分隔腔残余率、手术时间、术后住院时间、住院费用、相关并发症、血肿复发率、Markwalder分级评分、肢体运动功能及日常生活能力评分。结果：内镜组的术后血肿清除率为92.59%，高于常规组的77.78%（P<0.05）;内镜组的术后分隔腔残余率低于常规组（P<0.05）;内镜组的手术时间长于常规组（P<0.05）;内镜组的术后住院时间短于常规组（P<0.05）;内镜组术后并发症发生率低于常规组（P<0.05）;内镜组术后随访半年内的血肿复发率为1.85%，低于常规组的11.11%（P<0.05）;内镜组治疗后的肢体运动功能及日常生活能力评分均高于常规组，Markwalder分级评分低于常规组（P<0.05）。结论：神经内镜辅助治疗安全、有效，优于传统的单纯钻孔引流手术，值得提倡和应用。

【关键词】 慢性硬膜下血肿 神经内镜 血肿清除 分隔腔残余

Analysis of the Curative Effect and Prognosis of Neuroendoscopy Assisted Surgery in the Treatment of Septatus Chronic Subdural Hematoma/FANG Fu， LIANG Rui， XU Wenhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -157

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and prognosis of neuroendoscopy assisted surgery in the treatment of septatus chronic subdural hematoma （CSDH）. Method： The relevant clinical data of patients with septatus chronic subdural hematoma who received surgical treatment in neurosurgery of Jiujiang First People’s Hospital from January 2018 to January 2021 were retrospectively collected and analyzed. 90 cases of patients with septatus chronic subdural hematoma met the inclusion criteria， 36 cases of simple drilling drainage were set as the conventional group， and 54 cases of neuroendoscopy assisted surgery were set as the endoscopic group. The hematoma clearance rates， septal cavity residual rates， operation time， postoperative hospital stay， hospitalization expenses， related complications， hematoma recurrence rates， Markwalder classification scores， limb motor function and ability of daily living scores between the two groups were analyzed and compared. Result： The postoperative hematoma clearance rate was 92.59% in the endoscopic group， which was higher than 77.78% in the conventional group （P<0.05）. The residual rate of separated cavity in endoscopic group was lower than that in conventional group （P<0.05）. The operation time of endoscopic group was longer than that of conventional group （P<0.05）. The length of postoperative hospital stay in endoscopic group was shorter than that in conventional group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in endoscopic group was lower than that in conventional group （P<0.05）. The recurrence rate of hematomas in endoscopic group was 1.85% within half a year of postoperative follow-up， lower than 11.11% in conventional group （P<0.05）. The scores of limb motor function and daily living ability after treatment in endoscopic group were higher than those in conventional group， Markwalder classification score was lower than that in conventional group （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic adjuvant therapy is safe and effective， superior to the traditional simple trepanation and drainage surgery， which is worth advocating and applying.

[Key words] Chronic subdural hematoma Neuroendoscopy Hematoma removal Residual separation cavity

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.038

慢性硬脑膜下血肿在神经外科具有较高的发病率，中老年人是高发人群，慢性硬膜下血肿是指在外伤后3周以上，硬膜下血肿才出现症状，大部分硬膜下血腫都是由外伤引起，也有少部分患者由于脑血管畸形或动脉瘤等引起。但是由于出血较少或速度比较缓慢，患者早期可以耐受，并没有引起相应的临床症状。所以早期临床表现十分迟钝，可能与血肿的大小，形成的速度、所在部位以及患者颅腔容积大小和代偿能力有关。如果未及时止血，血肿发展到一定的大小，就可以出现一些意识障碍、神经系统症状、颅内压增高等表现，通过CT或/和磁共振检查都可以确诊。通常情况下需要给予患者外科手术治疗[1]。本研究统计分析了九江市第一人民医院神经外科2018年1月-2021年1月分隔型慢性硬膜下血肿手术患者70例的相关临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取九江市第一人民医院神经外科2018年1月-2021年1月分隔型慢性硬膜下血肿手术患者90例，其中单纯钻孔引流36例设为常规组，神经内镜辅助手术治疗54例设为内镜组。纳入标准：（1）均有头晕头痛、恶心呕吐等临床表现;（2）均符合分隔型慢性硬膜下血肿的诊断标准[2]。排除标准：（1）凝血功能异常;（2）无法耐受局部麻醉及全身麻醉;（3）保守治疗或开颅血肿清除。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规组 对患者进行局部麻醉，定位过程中严格依据头颅CT或MRI检查，以血肿最厚层面为中心纵行开一长度为5 cm左右的直切口，颅骨钻孔后扩大骨孔直径到2 cm左右，然后将十字形切口开在硬脑膜上，之后置入硅胶引流管，最后反复冲洗血肿液，直到冲洗液澄清。将硅胶管留置在血肿腔中并妥善固定，缝合切口。

1.2.2 内镜组 帮助患者取仰卧位，将患肩垫高，头向健侧倾斜30°～60°，对患者进行气管插管全身麻醉。定位过程中严格依据术前CT或MRI检查结果，将中心设定为血肿最厚层面，开一直切口或倒U型切口，用铣刀、颅钻将皮瓣切开后开骨窗4.0 cm×4.0 cm左右，悬吊并切开硬脑膜四周。直视下清除、电凝部分血肿、包膜，然后置入神经内镜（生产厂家：德国Philipp，型号：Bozzini），术中电凝、离断多发血肿纤维样条索间隔，该过程在神经内镜下进行，进而将各间隔小心打通，从而对术中出血进行有效预防。用生理盐水大量冲洗，保证彻底清除多发间隔内血肿，尽可能不残留死角。

1.3 观察指标及判定标准 （1）血肿清除率（术后1周患者无血肿）、分隔腔残余率（术后患者残余分隔腔例数/总例数×100%）。（2）手术时间、术后住院时间、住院费用。（3）术后1周相关并发症发生情况、随访半年内血肿复发率。（4）神经功能。术后1周采用Markwalder分级评分，分为0～4级，无神经功能障碍评定为0级（0分）;头痛等症状轻微、有腱反射不对称等轻度神经功能障碍评定为1级（1分）;定向错误、嗜睡、有轻偏瘫等较重神经功能障碍评定为2级（2分）;浅昏迷、木僵、有偏瘫等严重神经功能障碍评定为3级（3分）;对疼痛刺激无反应、昏迷、去皮层、去大脑强直评定为4级（4分）[3]。（5）肢体运动功能、日常生活能力。术后1周分别采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）、Barthel指数（BI）评价，FMA量表内容包括肢体运动、感觉、疼痛等，总分0～100分，评分越高肢体运动功能越好[4];BI总分0～100分，评分越高日常生活能力越高[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用率（%）表示，比较采用χ检验。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 内镜组54例，年龄45～85岁，平均（65.14±10.26）岁;女18例（33.33%），男36例（66.67%）;在血肿部位方面，左侧24例（44.44%），右侧21例（38.89%），双侧9例（16.67%）;在基础疾病方面，高血压13例（24.07%），肾脏疾病8例（14.81%），心脏疾病7例（12.96%），糖尿病7例（12.96%）。常规组36例，年龄46～86岁，平均（66.16±10.28）岁;女9例（25.00%），男27例（75.00%）;在血肿部位方面，左侧15例（41.67%），右侧12例（33.33%），双侧9例（25.00%）;在基础疾病方面，高血压9例（25.00%），肾脏疾病4例（11.11%），心脏疾病2例（5.56%），糖尿病2例（5.56%）。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血肿清除率、分隔腔残余率比较 内镜组的术后血肿清除率为92.59%，高于内镜组的77.78%（P<0.05）;内镜组的术后分隔腔残余率低于常规组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术时间、术后住院时间、住院费用比

较 内镜组的手术时间长于常规组（P<0.05）;内镜组的术后住院时间短于常规组（P<0.05）。两组的住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组手术相关并发症发生情况、复发情况比

较 内镜组无手术相关并发症，常规组出现2例运动性失语，2例偏瘫，内镜组术后并发症发生率为0，低于常规组的11.11%（4/36）（χ=3.935，P=0.047）。内镜组术后随访半年内的血肿复发率为1.85%（1/54），低于常规组的11.11%（4/36）（P<0.05）。

2.5 两组神经功能、肢体运动功能、日常生活能力比较 治疗前，两组Markwalder分级评分、肢体运动功能及日常生活能力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，内镜组Markwalder分级评分低于常规组，肢体运动功能及日常生活能力评分均高于常规组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指伤后3周以上颅内出血发生在硬脑膜下腔者，血肿增大后会产生占位效应，导致脑室和脑干受压，产生呕吐、意识障碍、肢体功能障碍、头痛等[6-8]。慢性硬膜下血肿任何年龄均可发病。对儿童来说，慢性硬膜下血肿的发病跟儿童的出生，包括生产过程中头部的外伤或意外情况有关。中老年人慢性硬膜下血肿常见于轻症或相对较重的外伤。外伤引起的情况最为常见，此外，还与患者的自身凝血状况有关。部分患者可能长期服用了改善循环、抗凝的药物，导致患者发生自发性出血的情况[9-11]。老年患者因为脑萎缩，颅腔内的代偿空间相对较大，行为的外伤导致了毛细血管破裂，出血不容易自凝，这种情况也会导致慢性硬膜下血肿的形成[12-14]。硬膜下血肿出血量较少可以保守治疗，卧床休息，如果硬膜下血肿出血量比较大，一般需要手术治疗，以免压迫脑组织出现脑疝[15-16]。

相关医学研究表明，在分隔型慢性硬膜下血肿的治疗中，神经内镜辅助手术治疗具有良好的效果、较高的可靠性与安全性，可以作为临床首选术式[17-20]。本研究结果表明，内镜组的术后血肿清除率高于常规组;内镜组的术后分隔腔残余率、术后住院时间、术后并发症发生率均优于常规组（P<0.05）;内镜组术后随访半年内的血肿复发率低于常规组（P<0.05）;内镜组肢体运动功能及日常生活能力评分均高于常规组（P<0.05），原因为慢性硬膜下血肿是一个微创的手术，在神经内镜下操作更清晰，能够有效清除硬膜下血肿，一般具有较短的住院时间。慢性硬膜下血肿多见于老年患者，与颅内结构有关，因为年龄越大脑萎缩会逐渐越来越明显，其术后要定期复查，避免头部再次受伤。

综上所述，神经内镜辅助治疗分隔型慢性硬膜下血肿安全、有效，优于传统的单纯钻孔引流手术，值得提倡和应用。

参考文献

[1]陈金寿，傅宪，黄振华.内镜辅助小骨窗开颅治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].福建医药杂志，2021，43（2）：82-84.

[2]李海军，郭婷，毛慧芳，等.神经内镜辅助下小骨窗入路手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的临床分析[J].基层医学论坛，2020，24（35）：5039-5041.

[3]矫永庆，王迅，吴文霄，等.神经内镜术和硬通道引流术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效比较[J].大连医科大学学报，2020，42（6）：493-497.

[4]胡月龙，杨国瑛，樊保华，等.硬质神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效[J].安徽医学，2019，40（1）：66-68.

[5]杜波，單爱军，李超，等.神经内镜内技术治疗亚急性-慢性和慢性分隔硬膜下血肿的临床研究[J].中国急救医学，2018，38（8）：654-659.

[6]龚凯，阮士艳，闫凯旋，等.分隔型慢性硬膜下血肿术后复发因素回顾分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（5）：439-442.

[7]邓伟，王昌盛，钱志坤，等.软通道引流术与神经内镜血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的疗效及对氧化应激的影响[J].广西医科大学学报，2021，38（4）：806-811.

[8]陈利涛，黄少周，张丽兴，等.神经内镜下血肿清除术与传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者的疗效[J].医疗装备，2021，34（3）：112-114.

[9]王棒，吴善武，吴华伟，等.神经内镜手术联合阿托伐他汀、高压氧治疗慢性硬膜下血肿的疗效[J].中国临床神经外科杂志，2021，26（3）：200-201.

[10]李知阳，柯于勇，郭桥，等.慢性硬膜下血肿神经内镜与钻孔引流疗效对比分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2021，26（3）：101-104.

[11]张小林，蒋峰，张文静.慢性硬膜下血肿引流术后颅内急性出血原因及手术治疗[J].浙江医学，2021，43（6）：663-665.

[12]苏志辉，冯才政，赵慧.神经内镜辅助下钻双孔治疗慢性硬膜下血肿临床效果观察[J].长治医学院学报，2020，34（4）：264-266.

[13]崔艳艳，平建峰，何元元.神经内镜血肿清除术与软通道引流术治疗慢性硬膜下血肿的效果比较[J].中国实用医刊，2020，47（20）：88-91.

[14]王学建，蒋晓明.神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿锥颅术后短期复发1例[J].中国临床神经外科杂志，2020，25（11）：813.

[15]李雷祥，李荣.神经内镜辅助下治疗慢性硬膜下血肿临床疗效分析[J].系统医学，2020，5（6）：7-9.

[16]曾振东，范学政，李明，等.软性神经内镜辅助治疗慢性硬膜下血肿的效果及安全性分析[J].中国病案，2020，21（5）：72-75.

[17]邵步云，李知阳，蔡强.神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2020，25（11）：779-780.

[18]应国政，孙玉琳，陈心乐，等.神经内镜微小骨窗清除机化型慢性硬膜下血肿疗效分析[J].浙江临床医学，2020，22（11）：1567-1569.

[19]刘旭峰，赵云鹤，杨桂姣.慢性硬膜下血肿相关因素的临床分析[J].中国现代医生，2017，55（12）：13-16，20.

[20]童民锋，陈俊良，周格知.慢性硬膜下血肿术后复发危险因素分析[J].中国现代医生，2018，56（7）：37-39，42.

（收稿日期：2021-11-30） （本文编辑：占汇娟）