急性缺血性脑卒中患者行机械取栓的临床疗效及预后因素分析

2022-03-25郑超胡珊

中国医学创新 2022年1期

郑超　胡珊

【摘要】目的：探討急性缺血性脑卒中（AIS）患者行机械取栓术治疗的临床效果，并分析患者预后的影响因素。方法：选择萍乡矿业集团有限责任公司总医院2019年5月-2021年4月收治的92例AIS患者为研究对象，所有患者入院后在对症治疗基础上行机械取栓术，并于入院时、治疗后24 h、7 d、90 d采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能变化，治疗90 d后使用改良Rankin量表（mRS）评估患者预后，同时分析影响预后的危险因素。结果：治疗后24 h、7 d、90 d，92例患者NIHSS评分逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后90 d，预后良好（mRS≤2分）59例（64.13%），预后不良（mRS≥3分）33例（35.87%）。预后良好患者与预后不良患者的年龄、高血压、糖尿病、术前血糖、收缩压、舒张压、侧支循环建立、开始治疗时间、血管再通时间、入院NIHSS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。经多因素logistic回归分析显示，年龄≥60岁、入院NIHSS评分≥14分、血管再通时间≥4 h、侧支循环未建立、高血压是导致患者预后不良的独立危险因素（P<0.05）。结论：AIS患者行机械取栓术治疗能明显改善神经功能，年龄≥60岁、高血压、侧支循环未建立、血管再通时间≥4 h、入院NIHSS评分≥14分是影响患者预后的独立危险因素。

【关键词】急性缺血性脑卒中机械取栓危险因素

Clinical Efficacy and Prognostic Factors of Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke/ZHENG Chao， HU Shan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -129

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke （AIS）， and to analyze the influencing factors of prognosis. Method： A total of 92 patients with AIS treated in Pingxiang Mining Industry Group Co.， Ltd. General Hospital from May 2019 to April 2021 were selected as the research objects. After admission， mechanical thrombectomy was performed on the basis of symptomatic treatment. The changes of neurological function were evaluated by national institutes of health stroke scale （NIHSS） at admission， 24 hours， 7 days and 90 days after treatment. After 90 days of treatment， the prognosis was evaluated by modified Rankin scale （mRS）， at the same time， the risk factors affecting the prognosis were analyzed. Result： The NIHSS scores of 92 patients decreased gradually 24 hours， 7 days and 90 days after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. 90 days after treatment， 59 cases （64.13%） had a good prognosis （mRS ≤2 points） and 33 cases （35.87%） had a poor prognosis （mRS ≥3 points）. There were significant differences in age， hypertension， diabetes， preoperative blood glucose， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， establishment of collateral circulation， starting treatment time， blood vessel recanalization time and admission NIHSS score between the patients with good prognosis and those with poor prognosis （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥60 years old， NIHSS score ≥14 points， vascular recanalization time ≥4 h， no establishment of collateral circulation and hypertension were independent risk factors leading to poor prognosis （P<0.05）. Conclusion： Mechanical thrombectomy can significantly improve neurological function in patients with AIS. Age ≥60 years old， hypertension， failure of collateral circulation， vascular recanalization time ≥4 h and NIHSS score ≥14 are independent risk factors affecting the prognosis of patients.

[Key words] Acute ischemic stroke Mechanical thrombectomy Risk factors

First-author’s address： Pingxiang Mining Industry Group Co.， Ltd. General Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.031

急性缺血性脑卒中（AIS）目前是世界范围内导致患者死亡和残疾的第三大原因，随着近年来人口老龄化形势的加剧，AIS的发病率也随之增加，其具有发病急、治疗时间窗短等特点[1-2]。研究表明，血管内机械取栓术治疗AIS效果确切，其能够迅速恢复脑组织血供，挽救缺血半暗带，有助于AIS转归[3-4]。然而，仍有部分患者预后较差，数据显示，机械取栓术后残疾率高达29%～58%，影响患者日常生活质量[5]。本研究旨在探讨AIS患者行机械取栓术的临床疗效，并分析患者预后的影响因素，以期为提高AIS患者治疗效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择萍乡矿业集团有限责任公司总医院2019年5月-2021年4月收治的92例AIS患者为研究对象。纳入标准：（1）患者均符合AIS的诊断标准[6];（2）患病时间小于6 h;（3）精神状态正常，能顺利配合治疗。排除标准：（1）合并脑出血;（2）重要器官功能障碍;（3）临床资料缺失;（4）近期服用影响凝血功能的药物。其中男55例，女37例;年龄46～74岁，平均（61.03±12.34）岁;发病至入院治疗时间1～6 h，平均（3.42±1.64）h;合并糖尿病54例，高血压69例，心房颤动34例。所有患者入院后均行机械取栓术治疗，发病至取栓时间为2～7 h，平均（4.03±2.11）h，根据术中造影，闭塞位置于大脑中动脉52例，颈内动脉25例，椎-基底动脉15例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法所有患者入院后均收治入神经重症监护室，同时予以心电监护、氧饱和度监测、补充电解质、维持酸碱平衡等对症支持治疗，必要时予以机械通气。开通静脉通道后将患者送入介入手术室，患者取平卧位，麻醉成功后常规消毒铺巾，皮下注射肝素，使用盐酸利多卡因注射液（生产厂家：石药银湖制药有限公司，批准文号：国药准字H14024045，规格：5 mL/支）1支逐层浸润麻醉，选择股动脉使用改良Seldinger技术穿刺置入6-F动脉鞘，置入猪尾型导管，行全脑血管造影显示堵塞的血管，置入超滑微导丝，在微导丝的引导下缓慢置入超滑导管于闭塞血管内，再次行血管造影显示远端血管通畅，选择Solitaire AB支架准确置于闭塞部位远端，将支架打开停留至少5 min，使支架与闭塞血栓充分接触，缓慢取出取栓支架，再次复查脑血管造影明确病变血管是否通畅，必要时可行多次取栓术，术后予以改善微循环、抗血小板聚集、营养脑细胞等对症治疗。观察分析两组治疗前后以下指标：（1）神经功能。入院时、治疗后24 h、7 d、90 d，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估患者神经功能症状，总分为42分，分值越高表示患者神经功能症状越严重[7]。（2）预后评估。患者治疗后90 d门诊或电话随访，使用改良Rankin量表（mRS）评估患者预后，mRS总分为0～5分，预后良好：mRS评分≤2分，预后不良：mRS评分≥3分[8]。采用自制调查量表，收集患者一般资料，包括性别、年龄、有无高血压、有无糖尿病、有无房颤、既往卒中史、术前血糖、收缩压、舒张压、吸烟史、饮酒史、侧支循环建立、发病至开始治疗时间、血管再通时间、入院NIHSS评分、闭塞部位、取栓次数。

1.3 统计学处理采用SPSS 26.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验;多因素分析采用logistic回归。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后NIHSS评分比较及预后评估入院时，92例患者NIHSS评分为（11.26±2.36）分，治疗后24 h、7 d、90 d，NIHSS评分分别为（8.26±1.54）、（5.13±0.98）、（3.09±0.56）分，NIHSS评分逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后90 d，预后良好（mRS≤2分）59例（64.13%），预后不良（mRS≥3分）33例（35.87%）。

2.2 患者机械取栓术预后单因素分析预后良好患者与预后不良患者的年龄、高血压病史、糖尿病病史、术前血糖、收缩压、舒张压、侧支循环建立、开始治疗时间、血管再通时间、入院NIHSS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 患者机械取栓术预后多因素logistic回归分析变量赋值情况，年龄：<60岁=0，≥60岁=1;入院NIHSS评分：<14分=0，≥14分=1;血管再通时间：<4 h=0，≥4 h=1;侧支循环：建立=0，未建立=1;高血压：无=0，有=1;糖尿病：无=0，有=1;血糖：<11.1 mmol/L=0，≥11.1 mmol/L=1;收缩压：<160 mmHg=0，≥160 mmHg=1;舒張压：<100 mmHg=0，≥100 mmHg=1;开始治疗时间 <2 h=0，≥2 h=1。多因素logistic回归分析显示，患者年龄≥60岁、入院NIHSS评分≥14分、血管再通时间≥4 h、侧支循环未建立、高血压是导致AIS患者机械取栓术后预后不良的独立危险因素。见表2。

3 讨论

目前脑卒中已成为我国居民死亡的重要原因之一，而AIS是最为常见的一类脑卒中，占比约80.0%[9]，探讨如何改善AIS患者预后具有重要的临床意义。AIS发病的主要原因是大脑供血动脉因斑块形成堵塞导致脑组织供血中断，因此对于AIS治疗的重点在迅速打通脑闭塞血管，恢复脑组织的血供[10]。目前临床上治疗AIS的主要方式包括静脉rtPA溶栓和机械取栓术等，其中静脉溶栓对于大血管闭塞的治疗效果并不理想，而机械取栓术在治疗AIS血管再通率优于静脉溶栓[11-12]。本研究结果显示，所有患者经机械取栓术后，NIHSS评分呈逐渐降低的趋势，表明患者神经功能逐渐改善，这与邱凯等[13]研究结果一致。采用机械取栓术治疗AIS能逐渐改善患者神经功能。由于AIS患者年龄通常较大，且基础疾病较多，故仍有部分患者预后较差。本研究通过术后90 d的随访，采用mRS评估显示，92例患者中预后良好患者所占比例为64.13%，预后不良患者所占比例为35.87%，与刘绍权[14]研究结果类似。本研究进一步分析影响AIS患者机械取栓术预后的因素，以期为将来进一步提高手术治疗效果提供理论依据。

本研究结果表明，预后良好患者与预后不良患者的年龄、高血压病史、糖尿病病史、术前血糖、收缩压、舒张压、侧支循环建立、开始治疗时间、血管再通时间、入院NIHSS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄≥60岁、入院NIHSS评分≥14分、血管再通时间≥4 h、侧支循环未建立、高血压史是导致AIS患者机械取栓术后预后不良的独立危险因素（P<0.05）。分析认为，年龄较高患者由于体质较差，且基础疾病较多，血管张力也随之增加，因此机体神经功能恢复能力及可塑性减退。对于合并高血压的患者行取栓术后，由于术后较高的收缩压和舒张压会损伤血管内皮细胞，破坏了血管的完整性，继而影响预后。而糖尿病及术前血糖值较高者会损害大血管及微血管，尤其是高血糖致血液黏稠度增加影响术后血液的流动性，使患者预后不良[15-17]。因此对于AIS患者机械取栓术治疗前后应尽量将血糖、血压控制在理想范围内，以进一步提高治疗效果。

患者血管出现急性闭塞后，缺血脑组织的主要血供来源于侧支代偿血管，使缺血脑组织得到代偿性灌注，灌注量的多少是影响梗死速度的重要原因，因此侧支代偿血管越多神经功能损伤越轻。开始治疗及血管再通时间越长，表示机体有更多的神经元受到损伤，且随着堵塞的时间越久，缺血半暗带也随之减少，对患者预后造成不良影响。同时缺血时间长会导致机体产生大量的氧自由基，其可损伤脑血管膜结构。因此对于AIS患者应尽快明确诊断，开展绿色通道，尽快行取栓术治疗以改善预后。既往研究认为，患者NIHSS评分与预后密切相关，尤其是对于NIHSS评分>20分的患者预后较差，而此时无论进行溶栓或取栓术治疗风险均较高，因此患者治疗前后需注意评估神经功能，以初步判断预后[18-20]。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者行机械取栓术治疗能明显改善患者神经功能，但年龄≥60岁、高血压、侧支循环未建立、血管再通时间≥4 h、入院NIHSS评分≥14分仍是影响患者预后的独立危险因素。因此临床医师应针对上述危险因素对患者病情进行充分评估，必要时积极予以干预策略以改善预后。

参考文献

[1]李云，李菊芳，蔡敏克，等.急性缺血性脑卒中行静脉溶栓联合支架机械取栓治疗的流程管理[J].浙江创伤外科，2021，26（3）：543-544.

[2]杨占辉，尹学敬，王树平.静脉溶栓联合机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的临床效果及其对免疫功能、预后的影响[J].临床误诊误治，2019，32（9）：81-86.

[3]贾子昌，李选，李小刚，等.机械取栓治疗急性缺血性脑卒中单中心研究[J].北京大学学报（医学版），2019，51（2）：256-259.

[4] JAHAN R，SAVER J L，SCHWAMM L H，et al.Association between time to treatment with endovascular reperfusion therapy and outcomes in patients with acute ischemic stroke treated in clinical practice[J].JAMA，2019，322（3）：252-263.

[5]徐常清，陈夏玲，张东生，等.急性缺血性脑卒中机械取栓患者圍手术期血压水平对预后的影响[J].医学理论与实践，2021，34（1）：41-43.

[6]何桂明，黄伟彬，黄政，等.机械取栓与静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的对比研究[J].中国实用医药，2019，14（18）：28-29.

[7]胡航佳，周轩，胡发云，等.高龄急性缺血性脑卒中病人行支架机械取栓治疗疗效及预后影响因素分析[J].实用老年医学，2021，35（5）：475-478.

[8]许超，王鹏，李冬辉，等.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床预后及相关影响因素分析[J].浙江医学，2020，42（5）：469-472，476.

[9]车锋丽，杜会山，魏建朝，等.急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的临床预后影响因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（4）：400-403.

[10]钱宇，陆新宇，李巧玉，等.急性缺血性脑卒中患者血管内机械取栓术后发生症状性颅内出血的危险因素分析[J].山东医药，2020，60（23）：79-81.

[11]马涛，郭文婷，宋丹利，等.不同年龄组急性缺血性脑卒中患者机械取栓治疗有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2020，20（4）：412-417.

[12] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al.

Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J].N Engl J Med，2018，378：11-21.

[13]邱凯，施海彬，祖庆泉，等.院内急性缺血性脑卒中机械取栓治疗效果和预后因素分析[J].介入放射学杂志，2021，30（2）：118-122.

[14]刘绍权.急性缺血性脑卒中患者机械取栓治疗预后的影响因素分析[J].医药论坛杂志，2021，42（6）：104-107.

[15]邱凯，施海彬，祖庆泉，等.急性缺血性脑卒中机械取栓后大面积脑梗死发生及其影响因素分析[J].介入放射学杂志，2020，29（12）：1182-1186.