糖尿病中医治疗思路新探

张美珍 史丽伟 杨亚男 郝晓晖 倪 青

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京，100053)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是以高血糖为特征的代谢性疾病，以多饮、多食、多尿、体质量减轻为主要临床症状，属中医学“消渴病”范畴[1-2]，日久阴损及阳，可有多种并发症，终至阴阳两虚，不仅影响患者生命质量，决定患者预后，而且可造成患者死亡或残疾。统计数据显示，我国的糖尿病患病率在逐年增加，且中国已成为糖尿病患者最多的国家之一，其中大约500万的中国成年人处于糖尿病前期状态[3-4]。

现代医学通常使用口服降糖药物和注射胰岛素来治疗糖尿病，其降糖快，但不良反应多；《金匮要略》《黄帝内经》《诸病源候论》等对消渴病及并发症均有相关论述，中医治疗谨守“理、法、方、药”，有着丰富的治疗经验，且中医药降糖作用温和，持续时间久，在防治消渴病及并发症方面具有优势[5]。本文基于“理”“法”“方”“药”，从脏腑辨证、六经津液、五志辨证等方面探析中医药治疗消渴病的治疗思路。

1 五脏相关，直中病机

五脏分别代表5个系统，5个系统之间相互联系、相互制约，而每个子系统又与六腑、五官、九窍、五华和五体等系统有着密切的联系。脏腑生理功能的平衡协调，能够维持机体内环境的稳定[6]。消渴病病位主要在肺、脾、肾，因五行相生相克的特点，肺脾肾三脏的虚损或亢盛同时也会影响到其他脏腑，从而滋生本病与他病。故在临床治疗可从脏腑辨证入手，直中病机，以收其效。

1.1 从脾论治 《素问》曰“脾脆则善病消瘅”，明确指出消渴病与脾有着密切的关系。脾主运化水谷和津液，为水液代谢输布之枢纽，将精微物质转输以濡养周身；若脾的功能受损，脾失健运，则气化不足，从而逐步出现糖尿病相关症状。中医所及之“脾”在解剖上包括现代医学的脾和胰脏，现代医学认为糖尿病的发病与胰腺中胰岛细胞损伤密切相关。那么，可知中医所论“脾主运化”同西医所论“胰”分泌胰岛素的功能相吻合[7]。《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明消渴病的发生与脾胃等消化系统密切相关，正如现代医学讲到环境因素可诱发糖尿病的发生一样。研究显示，构建“脾-骨豁肌-脂肪”单元，结合PGC-1α-FNDC5/Irisin信号通路，说明脾虚致消，故在治疗消化系统损伤引起的糖尿病时，可从脾论治，调节高血糖状态[8]。但在临床上出现糖尿病合并胃轻瘫、下肢大血管病变、糖尿病肾病等疾病时，符合脏腑辨证，同样可以“异病同治”。

1.2 从肝论治 《灵枢·本脏》云：“肝脆则善病消瘅易伤。”肝主疏泄，条畅气机，若肝的疏泄功能不及，气机郁结，气血运行不畅会导致消渴病的发生。现代医学认为肝脏与胰岛素抵抗有着密不可分的关系，肝是糖脂代谢发病脏腑的核心，多数实验显示通过肝组织中蛋白、炎症介质介导信号转导通路，发现肝脏在胰岛素抵抗的发生和发展中起重要作用。现代糖尿病“三消”症状不明显，当出现不适症状时，机体胰岛素代偿性分泌增多，产生胰岛素抵抗[9]。该病基本病机为肝失疏泄，肝气郁滞，临床可用来治疗糖尿病合并胃轻瘫、糖尿病合并抑郁、糖尿病视网膜病变等。在采用逍遥散和六味地黄汤加减治疗消渴病的疗效试验中，发现观察组总有效率大于对照组，说明通过疏肝解郁，益气养阴，化痰化瘀等方法，使消渴病的治疗疗效大大提高[10]。

1.3 从肾论治 《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾也主气化，人体全身的津液代谢需要肾的气化作用。而消渴病的发生与肾虚，气化不利，津液停聚不化有密切联系。《灵枢·五变篇》即有“肾虚则善病消瘅”的记载。从现代医学角度看，中医之“肾”与西医之遗传因素相关，免疫耐受或调节有关的基因多态性影响糖尿病的发生。现代药理研究发现补肾中药具有改善血糖及糖耐量、改善胰岛功能、抑制肾脏功能损害等作用，均是肾虚本质观点有力的验证[11]。肾为先天之本，脾为后天之本，先天与后天相互依存。若肾精亏虚，肾气虚弱，脾运化之精微物质未被肾的功能气化，瘀积体内，葡萄糖不能被转化利用而形成糖尿病[12]。同时在临床中发现从肾论治的患者基本为老年人，说明先天之本在疾病发生发展过程中作用重大。

1.4 从肺论治 肺主皮毛，其华在发。若肺宣发不利，就无法将脾胃运化的精微物质运送至皮毛，使之憔悴枯槁。《灵枢·五变》载：“余闻百病之始期也，必生于风雨寒暑，外循毫毛而腠理或为风肿汗出，或为消瘅。”说明邪气犯肺亦可导致糖尿病的发生。从肺论治在临床中多用来治疗糖尿病性皮肤瘙痒症，也可治疗糖尿病肾病、糖尿病性勃起功能障碍、糖尿病周围血管病变。

2 “六津”辨证，探寻病势

清代名医柯韵伯曾指出“六经为百病立法”，津液又可“灌溉四傍”，影响水液代谢，故消渴病的治疗可循“六津”辨证施治。

太阳病之消渴，是因为肺通调水道不利和膀胱气化不行，水液温化功能减弱，津液停聚，不得输布，发为消渴，此类病在表，在皮毛，多为糖尿病合并皮肤、肺或尿路感染或神经病变；阳明病之消渴，一方面由于阳热亢盛，火势内炎，阳明燥实，另一方面，由于虚火内生，怫郁生火，合为灼伤津液，发为消渴，此类病在肌肉、胃肠，与胃肠神经紊乱有关，患者“三多一少”症状明显，或伴有肠道感染。证属胃热炽盛证，临床治疗多以通腑止渴，养阴生津为主；少阳枢机不利，水道不通，津液上承下趋，发为消渴；厥阴肝木相火热盛，木火上炎，灼耗津液；或正气尚虚，气不化津，津液不行而致消渴，此二类病在肝、胆，多发生在糖尿病合并抑郁患者[13-14]；太阴病之消渴，因脾为气血生化之源，脾气虚损，气血生化不足，则脾不生津，或太阴升清不利，则脾不运津，最终发为太阴消渴，此类病在脾和胃，虚证属太阴，实证属阳明，临床常见糖尿病多合并胃肠病变；少阴病分为少阴寒化证和少阴热化证，津液停聚不利均可导致消渴病的发生，若肾气亏虚，肾气化功能失常，清浊运化不利，部位在下之膀胱开阖失司，出现小便可见频数；部位在上之津液不能上承，又因小便频数伤耗阴津，则频频口渴[15]；此类病在心、肾，属于糖尿病终末期，多合并有心肾病变，伴随着电解质紊乱、酮症酸中毒或乳酸性酸中毒。

外感六淫，侵袭机体，机体寒热失调，可导致消渴病的发生。六淫毒邪内侵，化燥伤津，累及脏腑，出现“三消”见症。《黄帝内经》中提到风、寒、暑、湿等外感六淫均可导致消渴病的发生。如《素问·风论》曰：“风者，善行而数变……其热也，消肌肉。”说明古代医家已经认识到风邪导致消渴病发生。再如《灵枢·五变篇》曰：“余闻百病之始也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”直接提出外感六淫中的“风、雨、寒、暑”均可导致消渴病的发生。在临床实践过程中，不能忽视外感六淫等因素的影响。

3 五志过及，消津成渴

在消渴病发病过程中，往往会忽视情志因素对消渴病的影响。怒伤肝、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾，说明情志因素会伤及五脏，恼怒、忧伤、思虑和惊恐致使气机郁结，久则化火，消灼津液。叶天士《临证指南医案·三消》也提到“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。现代医学认为情志因素多为气机逆乱，升降失常，内分泌系统中多个下丘脑轴会因为气机逆乱、失常发生神经-内分泌紊乱，胰岛素分泌不足或抵抗，引发糖尿病。故在临床实践过程中，不能忽视情志因素的影响。

4 灵活选方，用药精准

4.1 糖尿病本病

4.1.1 小陷胸汤 根据以药测证、以方测证的原则，小陷胸汤可用于治疗痰热互结的糖尿病[16-17]。小陷胸汤由瓜蒌、半夏、黄连、枳实组成，主治肥胖者，症见口干，喜饮，心烦口苦，脘腹胀闷，便秘，小便黄，舌红，体胖，苔黄腻，有齿痕，脉弦滑。在治疗痰热互结糖尿病患者114例的研究中发现，小陷胸汤观察组的血糖降低效果明显好于对照组[18]。其中瓜蒌、半夏及枳实均具有涤痰、化痰和除痰的功效，黄连苦寒能够泻热。现代药理学研究显示黄连中小檗碱、黄连碱、小檗红碱和表小檗碱等成分的作用靶点及相关通路对防治糖尿病及并发症具有重要作用。网络药理学研究显示，SRC、PPARG、INSR、GSK-3β可能是黄连发挥防治糖尿病作用的核心靶点[19]。

4.1.2 消渴方 消渴方由天花粉、石膏、黄连、生地黄、太子参、葛根、麦冬、藕汁、甘草组成，可用于治疗肺胃热盛的糖尿病[17]。其中天花粉主要功效清热泻火、生津止渴，《本草汇言》中提到“天花粉，其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴”；动物研究显示，将天花粉凝集素给3组(模型组、对照组、剂量组)KK-Ay小鼠进行灌胃，结果显示明显降低实验动物的血糖和血脂[20]。说明古代文献和临床实践与现代研究对天花粉的认识相一致，均能治疗消渴，且配合他药具有多种疗效。《神农本草经》说：“葛根，味甘平，主治消渴……”葛根中刺芒柄花素、葛根素等活性成分可作用于多个靶点，其种PTGS2、PTGS1、HSP90AB1等靶点与糖尿病相关性大[21]。方中生地黄、麦冬、石膏辨证使用均能发挥降糖作用。

4.1.3 玉液汤 玉液汤由天花粉、葛根、麦冬、太子参、茯苓、乌梅、黄芪、甘草组成，可用于治疗气阴两虚的糖尿病[17]。玉液汤及其拆方能够降低糖尿病小鼠炎症介质，减少炎症反应，调节免疫[22]。对48例气阴两虚消渴病患者的临床疗效观察中发现，使用玉液汤的观察组优于对照组，玉液汤中黄芪补中益气，葛根升提元气，生津止渴，佐以山药、知母、花粉滋养真阴，合而治疗消渴[23]。

4.2 糖尿病并发症 疾病发展到后期，常常出现气阴两虚和阴阳两虚证候，临床常用肾气丸类补肾气和肾阳，用地黄汤类汤剂滋肾阴[2]。肾气丸类方剂治疗糖尿病及其并发症的Meta分析显示，其防治效果明显[24]。地黄汤类方剂能够有效地防治糖尿病肾病[25-27]。

糖尿病是慢性疾病，病程长，缠绵难愈。血脉瘀滞贯穿消渴病治疗的始终。《金匮要略》十六篇十一条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热……是瘀血也，当下之。”《血证论》中提出“瘀血致渴”，多位古代和近代医家均从瘀血论治消渴病。消渴病的发生与气血阴阳有密切联系。而无论是阴虚、气虚、还是阳虚，均可导致瘀血的发生。阴虚燥热，煎灼营血而成瘀；气虚，血脉运行不畅而瘀滞；阳虚则寒，寒凝而血脉瘀结不通。糖尿病血管损害是多种并发症的病理基础，中医认为以血脉痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。临床应辨证施治，配以活血化瘀药物，以提高疗效。

5 小结

秦伯未认为：“中医治病，主要是根据理、法、方、药相结合的一套医疗方法。”[28]消渴病及并发症的治疗也应谨守“理、法、方、药”，循“理”方可直中病机，从脏腑(肝、脾、肾、肺)、六经津液、五志和外感六淫进行论治。溯因方可遵“法”，伤及上消者宜清热生津、养阴增液；伤及中消者宜通腑止渴、泻火养阴；伤及下消者宜补肾温阳、生津止渴；活血化瘀贯穿于消渴病治疗的始终。“方”从法立则用药精准，上消者消渴方主之；中消者小陷胸汤主之；下消者玉液汤主之；并发症者则使用地黄汤类和肾气丸类等方剂。靶点用“药”则兼顾整体，现代医学中不仅要重视中药药理学研究，还应重视药物靶点，多涉及受体、转运体、离子通道、免疫系统和基因等多方面，只有将传统“理、法、方、药”与现代医学之药理学、靶点等结合，才能真正继承好、发展好和利用好中医药。