张炳厚教授运用通法治疗慢性肾脏病经验

申子龙 赵文景 辛有清

(1 首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010；2 首都医科大学附属北京友谊医院，北京，100050)

最新流行病学报告显示，中国患慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)人数达1.3亿，占全国人口的9.1%，可见我国CKD防治形势很严峻[1-2]。张炳厚教授为首都医科大学附属北京中医医院主任医师，教授，首都国医名师，国家级名老中医，长期从事中医医疗、教学、科研、管理工作，积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。兹介绍张炳厚教授运用通法治疗CKD经验如下，以飨读者。

1 通法的概念及沿革

1.1 通法的概念 通法是中医的重要治法之一[3]。狭义的“通”，指人体内的六孔七窍、皮毛腠理及细胞代谢通道等都处于“流通”的状态；广义的“通”指人体的五脏六腑、气血津液等都处于运动状态[4]。“通”是机体的生理常态，“不通”则是机体病理常态。通法的内涵包括泻通和补通，泻通指方药具有通滞功效，补通指为扶正作用而论。“不通”的临床表现可上至头目，下至血海，遍及全身。大实有羸状，至虚有盛候，临床需审证求因，辨证论治。

1.2 通法的沿革 《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其条达，而致和平……塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先所因。”指出人体气血以流通为顺，血气不和，百病乃变化而生，治疗应该审证求因，或疏其血气，或塞因塞用，或通因通用，或温通血脉，治病必求于本[5]。《金匮要略》云：“若五脏元真通畅……勿令九窍闭塞。”《伤寒论》230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”张仲景在《黄帝内经》基础上，进一步阐释了五脏气血通畅的重要性，并提出了通法的具体方药，发汗祛邪方如麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等；通下里结方如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等；泻热逐瘀方如桃核承气汤、抵挡汤、抵当丸等；涌吐升提方如瓜蒂散；温阳化饮方如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等；辛开苦降方如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤；宣痹通阳方如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤；行气活血方如四逆散、枳实芍药散、旋覆花汤；温补脾肾方如理中丸、真武汤、四逆汤等[6]。

十剂原为药物功效的一种分类，首见于北齐·徐之才《药对》，根据药性分为宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿10类，并指出通可去滞。金·成无己《伤寒明理论》称为十剂，用以方剂分类，指出“制方之体，宣通补泻轻重滑涩燥湿十剂是也，制方之用大小缓急奇偶复七方是也”。金元四大家之一刘完素提出“留而不行为滞，必通剂而行之”。清·高士宗对通法进行了详细阐述：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通。”可见通法内涵丰富，包括行气活血、通腑泻浊、恢复气机升降、扶正祛邪等，不仅仅用于实证，虚证亦可用之[7]。

2 张炳厚教授对通法的认识

张炳厚教授认为六腑以通为用，五脏亦应以通为用。《素问·五脏别论》云：“五脏者，藏精气而不泄……六腑者，传化物而不能藏。”六腑传化饮食水谷，使水谷精微转输入五脏，最后将糟粕排出体外，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，新旧更替而不使之贮留为其功能特点。五脏精气除了应保持充满外，仍须流通布散，气血调和，保持正常的气机升降，与六腑一样具有以通为用的特性[8]。张炳厚教授认为五脏的通，主要表现为五脏气机升降出入有序，五脏六腑疾病的治疗应以疏通为主，清代医家程钟龄对治法有精辟论述，在《医学心悟》指出：“盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”张炳厚教授据此提出凡病以通为用，认为“法归于一”关键在于通法。就气血而言，气滞者，行气解郁谓之“通”；血瘀者，活血化瘀谓之“通”。就寒热而言，有寒者，温通散寒谓之“通”；有热者，清热泻火谓之“通”。就水火而言，火实者，泻火解毒谓之“通”，水亏者，滋阴增液谓之“通”。虽治法各异，均离不开以“五脏六腑元真通畅”为治疗目的。

张炳厚教授认为CKD性为虚实夹杂，传统观点认为肾虚多见，多以补肾治法治之，但观之临床，并非“肾无实证”，治疗需虚实兼顾。中医学认为肾的主要功能除了藏精之外，尚有主水液、调气化、司开阖功能，如果肾虚，膀胱气化失司，开阖失调，水湿内停，泛溢肌肤，则见肢体水肿，小便不利，脘腹胀满，胸闷气喘等肾实证表现。《灵枢·本神》云：“肾气虚则厥，实则胀。”明确提出肾脏病变有虚实之分。CKD肾实证特点有：1)从病因来讲，以邪气入侵为主，如肾风病；2)从病机考虑，以外邪亢盛为主，或兼有正气亏虚之象；3)从病理因素来讲，因虚致实的病理产物，如水湿、湿热、瘀血、浊毒等。因此，张炳厚教授认为CKD的治疗应该重视通法的运用。

3 张炳厚教授运用通法治疗CKD经验

3.1 通补法治疗CKD 张炳厚教授治疗CKD提出通补法[9]。所谓通补法，即在补肾基础上，重视通法，标本兼治。通补法有治在气分和治在血分之别，治在气分是在补肾的基础上，加用通利水湿中药如茯苓、猪苓、泽兰、冬瓜皮等，方剂如六味地黄丸、肾气丸、济生肾气丸等，适合于CKD肾虚而有水肿或痰湿之证者；治在血分是指在补肾基础上，尚需活血通脉，药物常用桃仁、红花、当归、川芎、丹参、三棱、莪术等。张炳厚教授认为由于CKD迁延不愈，反复发作会导致病邪侵及络脉，脉络不通，血行不畅，又会形成肾络瘀阻证。此类患者肾脏穿刺病理检查多提示肾小球硬化、系膜基质增生，症状则多表现有口唇发紫、面色暗黑、下肢肌肤甲错，因此要重视活血通脉治法。

3.2 通法的运用应注意结合具体肾脏病及其分期 张炳厚教授认为应用通法治疗CKD应注意结合具体肾脏疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎多见皮肤紫癜，感受外邪后尤易加重，治疗多重视祛风通络、凉血化瘀治法，药物常用青风藤、海风藤、钩藤、白鲜皮、海桐皮、牡丹皮、赤芍、生地黄等。膜性肾病多表现为肾病综合征，高凝状态较为突出，很容易形成血栓，出现急性心脑血管事件。因此治疗应重视活血通脉治法，药物常用桃仁、红花、鬼箭羽、三棱、莪术、水蛭等。乙肝相关性肾脏病湿热较为突出，多表现为脘腹痞满，身困乏力，大便黏滞不爽，小便多泡沫，治疗应重视清热化湿治法，药物常用生薏米、白蔻仁、藿香、佩兰、白花蛇舌草等。IgA肾病尤易感受外邪反复发作，治疗应该从风论治，可选用祛风通络药物，如荆芥炭、防风、金银花、连翘、蝉蜕、僵蚕等。同时在辨病的基础上，通法的应用应结合慢性肾脏病的病变阶段，如糖尿病肾脏早期选用鬼箭羽、刘寄奴、牡蛎等药物化瘀散结，中期选用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀，晚期则应选用药性相对平和虫类药，如蝉蜕、地龙、僵蚕等搜风通络，不可使用其性峻猛中药，以免伤及正气。CKD患者均应避免使用有肾毒性的药物。

3.3 运用虫类药搜风通络治疗CKD 张炳厚教授认为在CKD的早期阶段就已存在“肾络受损”，蛋白尿的出现是“肾络受损”的标志。另外，CKD病程较长，缠绵难愈，久病必然入络，久病必有血瘀，故肾络瘀滞是CKD患者的基本病机，应使用化瘀通络治法治疗[10]。西医从肾脏病理学观察CKD，可见基底膜增厚、系膜基质增多，肾小球硬化、肾小管间质纤维化，从微观角度证实了肾络瘀滞的存在[11-13]。慢性肾炎属于中医“肾风”范畴，风邪入里伤肾或内风伏肾是肾风病的重要病机，患者常有反复发作，颜面浮肿、尿中大量泡沫、皮肤瘙痒、肢体抽搐等风邪表现。张炳厚教授认为水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药具有搜风通络、搜剔逐邪的作用，常用于治疗中、晚期CKD。中药现代药理研究证实虫类药具有改善肾脏高凝状态、抗炎等作用[14-15]。需要注意的是虫类药中病即止，不可过用，以免伤及人体正气。

4 典型医案

某，女，72岁，2018年2月5日初诊，主诉“双下肢皮肤紫癜3月”，患者3月前劳累后双下肢皮肤紫癜，伴小便泡沫增多，就诊于某三甲医院查尿常规：尿蛋白2+，尿潜血3+，红细胞15～20/HP，肾功能正常，考虑“紫癜性肾炎可能性大”，建议肾穿刺，明确诊断，患者拒绝，遂就诊于我院门诊，刻下症：双下肢皮肤紫癜，时轻时重，无瘙痒，双下肢水肿，倦怠乏力，时有心悸，手足心热，夜间口干，盗汗，小便多泡沫，曾有尿热尿痛，大便正常。舌质淡黄，根厚腻，脉弦细。辨证血热夹风，下焦湿热，治法：凉血祛风，清利下焦，方以五皮五藤饮加减，药物如下：牡丹皮20 g、白鲜皮20 g、海桐皮20 g、地骨皮20 g、桑白皮15 g、青风藤15 g、海风藤15 g、钩藤20 g、夜交藤15 g、滑石块20 g、杭白芍10 g、生地黄15 g、茯苓皮50 g、茯苓块20 g、石韦15 g、萹蓄15 g、生甘草15 g、羚羊角粉0.3 g(冲)。7剂，水煎温服，每日1剂，2次/d，2月12日二诊：患者双下肢皮肤紫癜、水肿减轻，心悸乏力改善，口干、手足心热、盗汗减轻，尚有自汗乏力，上方去茯苓皮、茯苓块、石韦，加山萸肉30 g。12剂。2月26日三诊：患者下肢皮肤紫癜明显减轻，自汗乏力改善，尚有小腹坠胀，小便排不尽感，复查尿常规：尿蛋白1+，潜血1+，红细胞3～5个/HP，上方去羚羊角粉，加熟附子片6 g、大青山灵芝6 g、白鲜皮、海桐皮均加量至25 g。14剂以巩固疗效。随访半年，患者病情稳定，紫癜未再发作。

按：紫癜性肾炎以起病急，皮肤紫癜，反复发作为主要特点，严重患者可见关节痛、腹痛、呕血、便血等表现。清代医家叶天士《温热论》指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”五皮五藤饮是北京中医医院已故皮科大家赵炳南的经验方，五藤为青风藤、海风藤、天仙藤、首乌藤、钩藤；五皮为牡丹皮、白鲜皮、地骨皮、海桐皮、桑白皮。方中五藤祛风通经脉，经通则气血行，五皮则行皮表，凉血解毒通络脉[16-18]。张炳厚教授常用此方加减治疗紫癜性肾炎、狼疮性肾炎，收到较好效果。患者手足心热，夜间口干，盗汗为阴虚内热之象，故加用白芍、生地黄养血敛阴；下肢水肿，故见加用茯苓皮、茯苓利水消肿；小便多泡沫，舌苔根部黄腻，曾有尿热尿痛，为下焦湿热之象，故用滑石、石韦、萹蓄清热利湿；加用生甘草清热解毒，羚羊角粉冲服增强五皮五藤饮凉血消斑之力。二诊加用山萸肉收敛固涩以治疗自汗。三诊因患者小腹坠胀，小便排不尽感，张炳厚教授认为此为膀胱气化不利之象，加用少量熟附子片以蒸精化气，促进膀胱气化；大青山灵芝补益肺肾，以提高机体免疫力[19-20]。

综上所述，本案标本兼治，通补结合，故取得良效。