医改背景下公立医院法治化建设的实践与思考

胡书豪 俞 晔

(上海市第一人民医院，上海 201620)

自2009年我国开始深化医药卫生体制改革以来，“强化公共卫生法治保障”“建立现代医院管理制度”一直是改革的重点。同时，“依法治国”的方略要求国家的政治、经济运作，社会各方面的活动统统依照法律进行。公立医院是我国卫生健康服务体系的主体，是体现基本医疗可及性、缓解看病就医困难的主体，作为社会运行重要的一环，法治化进程是其提高自身运营管理能力必要的手段和过程。医改背景下的公立医院具有公益性、人本性、行政性的特点，这意味着公立医院的法治化进程不同于政府部门，也不同于营利性法人，而是有其独特之处。推动医院法治化进程，就是要把法律贯彻到医院运营的每一个环节，建立现代医院管理体制，做到每一个决策都有法必依，通过“依法治院”为公立医院独立法人的地位提供必要的保障。

1 国(境)内外医院的法治化进程现状梳理

1.1 国(境)内外医院的法治化进程现状

国(境)外医院发展的时间远早于国内，其法治化的进程也是其发展过程中的重要一环，经过100多年的改革演进，发展出拥有自己特色的法治道路。

美国公立医院主要实行董事会领导下的院长负责制，在完善的法人治理结构下提高医院的法治化程度，同时拥有完善的法律顾问制度。法律顾问分为外聘法律顾问和内部的法律事务部, 法律事务部的负责人作为医院最高决策层的一员，为医院的日常运营提供法律支撑。

日本公立医院在其国内特殊法人改革中，通过立法形成了独立法人行政化的治理结构，提高了公立医院的法治化程度。同时，医院内部建立风险评估委员会，对医院的重大决策、伦理风险、法律风险等进行决策前评估，规避法律风险。

中国台湾地区医院以长庚医院为例。长庚医院在总院设置了法务部门负责统筹管辖各院区的法律事务，主要职责是处理医患纠纷、审核行政部门草拟的各类合同、文件、制度。除医院内部的法律部门之外，还聘请外部律师协助医院处理业务。

1.2 国内公立医院法治化进程现状

中国医药卫生体制改革至今已有10余年，随着改革的深入，公立医院独立法人的地位已基本得到确立。但公立医院的独立法人地位意味着公立医院将独立面对更多的法律风险，尤其是三甲医院，在如此体量巨大、事务繁杂的医疗业务面前，仍要关注其本身的公益性，这给公立医院的每一个重大决策都带来了极大的考验。这就是推动公立医院法治化进程的现实意义，只有建立医院法治治理体系，确保每个决策都 “有法可依”，才能识别、规避、处理医院运营中的各种风险，推动医改可持续进行。

笔者通过问卷调查、个别采访、专家咨询等形式，对位于北京、上海的4家三甲公立医院及2家二甲公立医院进行调研，并对国内公立医院法治化进程现状总结如下：

1.2.1健全卫生法律体系任重道远

法治化要求“有法可依”，所以完备的卫生法律体系是公立医院法治化进程的重要前提。我国的卫生法律体系在近年来有了迅速发展，《中华人民共和国执业医师法》《生物医学新技术临床研究和转化应用管理条例》等重要卫生法规陆续出台，《突发公共卫生事件应对法》《传染病防治法》等法律法规的修订工作也在稳步进行。尤其是2020年6月1日起施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，作为我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性法律，在基本医疗卫生服务、医疗卫生机构和人员、药品供应保障、健康促进、资金保障、监督管理和法律责任等方面都作了具体规范。可见在推进公立医院法治化的进程上，立法层面已经得到足够的重视，但是仍然存在诸多未规范之处，需结合实际进行进一步的完善。例如《健促法》对专业公共卫生机构在健康促进和公共卫生服务中的地位和作用没有进一步明确； 其他卫生法律与《健促法》之间的衔接问题较多，多部法律存在与《健促法》矛盾冲突之处；《健促法》《医师法》对医师的定义不够严谨，范围不够明确；在新冠肺炎疫情大流行的当下，院感作为医院管理重要一块并未在各法律中得到足够重视等。以上问题容易造成公立医院在实际执行中难以做到“有法可依”，阻碍公立医院的法治化进程。

其次，政府出台的指导政策性文件层出不穷，存在各地方、各部门政策不统一，甚至同一事项前后政策不一致，不利于医疗保障体系建设和医院管理的可持续性。

1.2.2建设医院法务体系迫在眉睫

医院法务部门承担医院法律顾问的角色，是公立医院法治化建设的关键部门。相较于企业等营利法人的法务部，公立医院具有公益性的特点，长期以来公立医院较多接受来自政府的管理，缺乏独立性，在决策时主要依赖上级主管部门的指令。随着医改的深化，公立医院独立法人地位的确立要求公立医院明晰自身权责，积极应对来自社会、市场的风险。此时，其规避法律风险、处理法律纠纷的需求量极大增加。而目前我国公立医院的管理者大多没有法律背景，建设公立医院法务体系辅佐其日常决策及运营管理迫在眉睫。

笔者针对公立医院的法务体系建设对6家公立医院的以下4个方面进行了调研：

(1)法务部门的设置。在笔者调研的6家公立医院中，2家医院已成立专门的法务部门或者法务办公室并有明确部门职责，1家医院已设置法务专员但没有设置相关职责目录，其余3家医院没有设置专门的法务部门，法律事务由院务办公室、财务处等兼职管理。

(2)法务工作范围。6家公立医院日常涉及的法律工作有很大的共同性，主要涉及法律事务支持、合同管理、制度起草与修订、知识产权管理等。①法律事务支持主要是对医院各类纠纷提供法律意见，配合外部律师对医院各类纠纷进行调查，证据收集，分析。而所调研的公立医院的法务部门并不直接处理医患纠纷，大多数由医务处或接待办直接处理，参与调解。法务部门仅仅作为医患纠纷的辅助部门，为医患纠纷提供法律建议。②合同管理主要涉及合同模板制定、合同登记、合同审核、用章管理、合同会签流程以及合同整理归档。在设立专门法务部门的公立医院，法务部门严格把控合同的每个流程，而未设立法务部门的公立医院合同审核的流程由财务处或审计处把控，用章管理和合同归档由相关人员兼职承担。所调研的公立医院中仅有2家有较完善的合同模板体系。③制度起草与修订工作，主要是指法务对医院制度进行起草、审核、修订以及整理归档。在所调研的6家公立医院中，将制度的起草和审核工作分配于各职能部门，并通过医院院长办公会或者党委会审核通过。设置法务部门的公立医院仅对制度进行形式审查，审查是否与上位法冲突，并不对实质内容进行审查。6家公立医院中有1家有成体系的制度汇编，3家医院有专人管理的制度档案。④知识产权管理。公立医院的知识产权管理停留于科研成果管理的环节，主要是对知识产权申请的关键数据及阶段性成果进行初步审查，对知识产权申请人进行专利转化指导，而法务在知识产权转化过程中承担法律咨询的工作，并不直接参与知识产权的管理工作。

(3)法务专业人员配置情况。公立医院的法务专业人员配置主要分为2部分，一是医院内部法务人员，二是医院聘请的法律顾问。经过笔者调研，医院内部仅有13%的法务工作相关人员具有法律职业资格证，27%的人员拥有法律专业相关背景，专业性亟待提高。在对聘请法律顾问情况的调研中发现，3家医院聘请专业律师作为长期法律顾问，主要职责是为医院重大决策提供法律意见，对医院各类合同进行审核，协调解决医院诉讼纠纷，成为医院法治化道路的重要一环。另外3家公立医院并没有固定的法律顾问，但在医院遇到重大经济纠纷时会从政府提供的律师库中选取律师进行法律咨询。

总体来说，公立医院的法务体系存在领导层重视不够、权责不清、业务不专、法律人才稀缺等问题。尤其是人才问题，医院涉及的法律问题的专业性，要求医院法务部门提供法律和医疗卫生双专业背景的人才，而这类复合型人才的培养成本极大。

1.3 公立医院法治化进程建议

1.3.1法治进程制度先行

制度是公立医院改进经营理念和管理方式，提高工作效率、强化竞争、防范运营风险的保障。因此，公立医院法治化进程要求制度先行。公立医院应加强对内部制度的规制，形成系统性的制度汇编，既要包含医院性质、办医宗旨、治理结构、管理体系等宏观规定，也要形成党政、行政、医务、监督决策机制等具体细则。其次，现行的公立医院制度的制定过程中往往缺乏相关的法律专业知识。笔者认为应该加强法务部门以及法律顾问对公立医院制度起草、修订的参与度，加强制度的合法性审查，从而更好地衔接民法典、《健促法》等上位法，保障制度有效有序运行。

1.3.2法务部门明晰权限

公立医院的法治化进程首先应设立专门独立的法务部门，以确保医院各环节法治化的专业性。随着医改的进行，公立医院作为独立法人将面临更多的法律问题。根据笔者的调研，公立医院所涉及的法律问题已经涵盖医疗纠纷、科研协作、设备采购及维护、后勤保障、临床研究、医疗合作等各方面，仅笔者所在的医院法务部门处理各类合同达到每月200份以上。庞杂的法律关系以及巨大的业务量很难仅仅依靠兼职的法务人员或个别法务专员维持，设立专门独立的法务部门迫在眉睫。其次，公立医院对法务体系建设的重视度不够，导致法务工作事实上分散到各职能部门，如医务处负责医患纠纷，科研部门负责知识产权管理等。各部门分头管理，既无法保证法务工作的专业性，也不利于医院法治化进程的高效推动。笔者认为，法务部门的职责应进一步明晰，至少将以下职能划归法务部门统一管理：①管理制度的制定、修订、汇编。②合同管理(包括合同审核、流程审批、模板制定、整理归档)。③诉讼纠纷，包括医患纠纷、经济纠纷、人事劳动纠纷。④知识产权管理。⑤组织法治培训及法律知识宣传。

1.3.3加强专业人才培养

公立医院的法务人才是推动医院法治化进程的根本。目前公立医院法治化进程的一大困境在于法务专业人才的紧缺，在医改背景下适应公立医院发展的 “医”“法”复合型人才难以培养。破笔认为，解决这个困境应该从以下两方面入手：第一，公立医院可以加强与政法类院校的合作。重点从医疗法专业进行招聘，同时在法学院建立定点培养机制，为法学生在公立医院建立实习基地，与法学院联合培养“医”“法”复合型人才。第二，加大对在岗法务工作者的培训。确定医院法务可能涉及的实务问题，对法务人员进行轮岗锻炼。增加法务人员培训机会，通过院内论坛、外派培训等方式，提高法务人员的业务水平。第三，建立对法务工作者的激励机制。对通过法律职业资格考试的法务工作者给予物质奖励或在落户、入编等条件上进行倾斜，畅通法务工作者律师职称的评审渠道，鼓励医院法务工作者兼职律师以增加实务经验。

1.3.4健全法律顾问制度

推动医院法治化进程，助力公立医院高质量发展，仅仅依靠医院内部法务工作者并不能完全解决医院面临的法律问题。法律顾问在医院具体经济事务、法律纠纷等方面有其专业性。医院常年法律顾问制度已经慢慢被多家公立医院所接受，其灵活性也能很好地配合医院法务部门推动医院法治化进程。笔者认为，健全法律顾问制度必须要明确医院与法律顾问之间的合作方式、工作职责以及权利义务，要加强法律顾问对诉讼业务的参与，尤其是庭审环节的参与，要明晰法律顾问对其出具法律意见的权利责任，要利用好法律顾问的专业能力，加强对医院法务部门以及医务人员的培训。

近年来，公立医院法治化进程虽有一定成效，但与国外先进经验相比仍有不小的差距。结合调研中存在的诸多问题，公立医院须完善医院内部制度、明晰法务部门权限、加强专业人才培养、健全法律顾问制度，才能有效提升公立医院法治化能力，保障公立医院高质量发展，推动医药体制改革进一步开展。