六味地黄丸在心血管疾病的应用价值及网络药理学多靶点效应价值研究进展

葛 昭 杨志华 刘春香 王贤良 毛静远

(1 天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300381；2 天津中医药大学，天津,301617；3 天津中医药大学循证医学中心，天津,301617)

心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)是由动脉粥样硬化、高脂血症、高血压、血液黏稠等因素引发的一系列心脏及全身组织供血异常性疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点[1]，2016年世界卫生组织已将其列为全球成人死亡和致残的头号原因，约占全世界死亡人数的30%，而我国CVD约占总死因的40%，且其发病率及死亡率呈逐年升高及低龄化趋势，已受到业界广泛关注[2]。既往临床研究发现，CVD发病机制复杂，与环境、遗传等多种因素相关，作用机制较为单一的西药治疗模式虽可一定程度缓解患者心血管不良症状，但较难达到理想治疗目的[3]。中药制剂多具有多靶点、多环节、整体调节优势，在CVD防治中具有较大潜力。在辨证施治基础上，多位医家提出以“肾”论治CVD，六味地黄丸为“滋阴补肾方药之祖”，由6味中药组成，具有填精滋阴补肾之功效，主治肾阴不足证，在CVD治疗中具有较好应用[4]。但其复杂性化学组成成分及多靶点、多通路药物作用机制尚未完全明确，进而限制了其临床应用。网络药理学可通过整合药物作用网络、生物网络建立“疾病-药物成分-靶点-通路”关系，进而从整体观角度认识药物与疾病间的相互作用，为临床合理应用提供理论依据[5]。故本研究首次围绕六味地黄丸在心血管领域的应用现状、网络药理多靶点效应价值进展进行综述，从中医学、现代医学等多角度综合理解药物对疾病的治疗机制，以期推动六味地黄丸在CVD中的广泛性、合理化应用。

1 六味地黄丸治疗CVD的中医学理论基础

1.1 CVD中医病机 中医学将CVD归属于“胸痹”范畴，认为虚实夹杂是该类疾病主要病机，多与素体阳衰，肾中精气不足有关，《素问·阴阳应象大论》记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾为先天之本，肾气亏虚则无法濡养五脏之阴，使肝失疏泄，血行失畅，心阴受损，心肾阴虚，心脉瘀阻，发为胸痹[6]。

1.2 六味地黄丸中医作用机制 六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮6种中药材组成，以熟地黄为君，故名六味地黄丸，属滋阴补肾、阴中求阳代表方。其始见于宋代医学家钱乙的《小儿药证直诀》，由《金匮要略》中的肾气丸化裁而成，地八山山四，苓泽丹皮三，为经典组方及用量概括[7]。

方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为达到补而不失的治疗效果，加入山茱萸以补养肝肾而涩精，增强填精补髓，固涩作用，而肝藏血，精血同源，因此山茱萸还可通过补肝达到补血、补肾精作用[8]；山药可补肾脾而固精，协助熟地黄直接补肾填精的同时通过补脾助后天生化之源，其与山茱萸共为臣药，合熟地黄为“三补”，以补肾为主，补其不足以治本[9]。肾主水，肾虚则主水功能失常，引起停湿，停水；泽泻入肾经，利湿而泄肾浊，可避免熟地黄滋腻留邪，而茯苓健脾和胃，淡渗利湿，配合山药健脾健运的同时与泽泻共泄肾浊，补脾不留邪，助真阴得复其位[10]；此外，肾阴虚易使阳偏盛，相火妄动，故在滋肾阴的同时加牡丹皮清泄虚热，降相火，山茱萸之温涩而不伤阴[11]。茯苓、泽泻、牡丹皮合为“三泻”，共为佐药，平其偏性以治标，其补药剂量重于泻药，使得“补中有泻”，与“胸痹”虚实夹杂、心肾阴虚病机相契合[12]。

2 六味地黄丸在CVD中的应用及中西医机制分析

2.1 高血压

2.1.1 临床应用 从肝肾论治高血压历史悠久，既往临床认为，外周交感-肾上腺髓质功能亢进是高血压主要病理生理基础，随中西医临床研究的不断深入，高血压发病机制已发生改变，肾素-血管紧张素-醛固酮系统已成为现阶段临床治疗高血压关键点，且中医研究中，单纯肝阳上亢证型逐渐减少，而肾虚证则呈增多趋势[13]。袁一展[14]研究表明，在比索洛尔等口服药物基础上联合应用六味地黄丸治疗高交感兴奋型高血压临床疗效显著，可有效控制患者血压水平，缓解其高血压症状，同时可有效下调其血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平，整体效果良好。王梦楠等[15]在阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦等常规降压、降脂治疗基础上联合应用六味地黄丸对阴虚阳亢型原发性高血压早期肾损害患者实施治疗，结果显示，联合六味地黄丸的中西医结合治疗方案可在平稳控制血压的基础上，进一步改善患者肾损害，并降低炎症介质水平。

2.1.2 西医治疗机制 检索数据库，总结相关文献报道发现，西医将六味地黄丸治疗高血压的相关机制主要归为抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、逆转危险因素、保护靶器官3个方面[16]。六味地黄丸等补肾方可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统增加血清一氧化氮含量，改善血管内皮功能，同时增强钙离子拮抗剂药理作用，进而达到平稳降压的治疗目的[17]。此外，高血压与机体糖脂代谢异常、胰岛素抵抗等互为因果，相互影响，既往流行病学统计结果显示，与正常人群比较，高血压患者代谢综合征发病风险较高。而调节糖脂代谢，改善胰岛功能均可间接降低血压，控制高血压病情发展，进而对高血压疾病发挥良好防治作用[18]。除直接调节血压水平外，六味地黄丸还具有改善脂代谢异常、胰岛素抵抗、抑制机体炎症等作用，同时还具有雌激素样作用，可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴提高机体雌激素水平，进而间接性控制高血压患者血压水平[19]。相关药理学研究证明，除对肾脏具有多重性保护作用外，六味地黄丸还可对脑、心等重要靶器官发挥良好保护作用，可在降压的同时下调高血压患者尿微量白蛋白、血尿素氮、β2微球蛋白等指标水平同时对高血压所致心肌细胞损伤具有显著保护作用，调节内皮细胞分泌功能，降低脑血管并发症风险[20]。

2.1.3 中医治疗机制分析 高血压即中医学科中“眩晕”，多与肝肾阴虚，肝阳上亢有关，本虚标实是其主要病机，而六味地黄丸可治疗肝肾阴虚之证[21]。高血压常见于中老年人群，患者多肾精不足，部分患者还可在邪实病理基础上致病，如古代医学家所言：“眩晕一证，虚者居其十之八九，而兼火兼痰者，不过十之一二耳。”以六味地黄丸治疗主要在于肾虚这一矛盾主体，以补肾滋阴为主，主治肾阴不足之头晕、耳鸣、目眩、腰膝酸软、自汗盗汗等，契合眩晕病机，因此对不同病情情况高血压患者均有良好降压作用[22]。

2.2 冠心病

近年来，肾虚证、冠心病相关性的研究逐渐受到临床关注，冠心病属心血管常见病，随我国人口老龄化加剧，其发病率呈明显上升趋势，老年群体多存在生理性或病理性肾虚，是冠心病发病的关键性因素之一，且已经临床、生物学基础研究初步证实[23]。

2.2.1 冠心病糖脂代谢紊乱 裴小溪等[24]既往临床研究证实，与大剂量瑞舒伐他汀相比，采用小剂量瑞舒伐他汀联合六味地黄丸治疗老年冠心病合并高脂血症患者可发挥等效调脂作用，同时还可进一步缓解机体炎症反应，改善血管内皮功能，且安全性较高。另有研究指出，在常规抗凝、调脂、降糖等西医治疗基础上联合应用六味地黄丸在2型糖尿病合并冠心病患者中的治疗效果显著，可有效降低血糖水平，调节糖脂代谢稳定，同时有效避免急性心肌梗死、心绞痛等心血管事件发生，安全性及实用性良好，对临床治疗具有重要指导意义[25]。

血脂、血糖水平异常均是冠心病主要诱因，糖尿病、高脂血症可加重心肌细胞缺血缺氧程度，增加主要心血管不良事件风险，而良好的糖脂代谢调节是控制病情进展，改善患者预后的关键[26]。临床基础研究结果显示，六味地黄丸中有效成分可发挥与辛伐他汀相当的降脂作用，可降低谷丙转氨酶活性及低密度脂蛋白胆固醇含量，调节脂代谢紊乱，同时可提升机体抗氧化能力，抑制脂质过氧化反应，保护血管内皮功能，减少心肌胶原沉积及主动脉壁脂质，同时还可有效控制血糖代谢，对防治动脉硬化性CVD具有积极作用[27]。

2.2.2 冠心病心绞痛 谢慧敏[28]研究指出，与杞地养阴止痛颗粒比较，在西医标准化抗心绞痛治疗基础上联用六味地黄丸对阴虚气滞型冠心病不稳定型心绞痛患者实施治疗亦可起到缓解心绞痛症状，减少硝酸甘油用量、改善心电图状态，降低心绞痛复发及心血管疾病再住院率的治疗作用，且安全性良好。六味地黄丸为补阴剂，以补肾阴为主，可实现肝脾肾阴并补。总结既往药理学研究发现，六味地黄丸中苷类、糖类、氨基酸、淀粉酶等多种药物成分均具有改善心功能、抑制心绞痛作用，可有效降低心肌耗氧指数，改善心肌重构，逆转心肌肥厚，同时对大脑细胞膜脂质过氧化损伤发挥保护作用，抑制动脉硬化，调节凝血、纤溶系统，减少血小板聚集，抑制血栓形成，改善心肌细胞供血状态，缓解心绞痛症状[29]。

3 网络药理学在中医药治疗作用机制研究中的重要意义

从机体整体角度出发，针对疾病病因实施辨证论治是中医药治疗特色，运用“君、臣、佐、使”方式搭配药物，多味药物协调，从整体出发，调节机体紊乱，故中医药治疗存在多种靶点、系统调控思想。网络药理学是基于网络生物学、多向药理学、网络分析等提出的药物设计新思路，利用专业网络分析软件明确疾病-靶点-成分关联性，进而系统性、整体性说明药物与机体间相互作用规律及机制，与中医药治疗思想相一致[30]。将网络药理学引入中医药治疗研究可充分了解中药治疗系统性与整体性，在预测、辨识中药有效活性成分、作用靶点、科学阐明药理作用机制、发现新活性化合物、寻找新适应证、合理设计新方等方面均有良好应用价值[31]。

4 六味地黄丸治疗CVD的网络药理多靶点效应价值研究

网络药理学研究发现，蛋白质-蛋白质相互作用网络模型中，肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子A等靶蛋白度值大，其在六味地黄丸治疗CVD中具有关键性作用，说明六味地黄丸可通过抗氧化、调节脂多糖代谢、抗炎、保护血管内皮等多途径治疗CVD[32]。

4.1 基因本体(Gene Ontology,GO)富集分析 杨志华等[33]采用GO生物学过程富集分析六味地黄丸治疗CVD的相关靶点，结果提示，45.9%靶点参与细胞组分，15.3%靶点参与信号通路转导，9.4%靶点参与炎症反应，15.3%靶点参与RNA聚合酶Ⅱ启动子调控，14.1%靶点参与DNA复制，11.8%靶点参与DNA转录，7.1%靶点参与血管生成调控。可见六味地黄丸治疗CVD是一个十分复杂的生物学过程，通过调节细胞分裂、DNA复制、转录、氧化应激、物质代谢等多种生物学过程完成，同时涉及信号分子、转录因子、蛋白质、激素、受体等物质参与。

4.2 京都基因和基因组百科全书(Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG)富集分析 既往临床通过David平台对治疗CVD相关关键靶点实施KEGG通路富集分析，结果显示，癌症通路、肿瘤坏死因子、雌激素、缺氧诱导因子(Hypoxia-inducible Factor，HIF)-1、Toll样受体(Toll-like Receptors，TLRs)、核因子κB、血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)、环鸟苷酸依赖的蛋白激酶G(cGMP-PKG)、环腺苷酸(Cyclic Adenylic Acid，cAMP)、促分裂原活化的蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinase，MAPK)等是六味地黄丸治疗CVD的最主要信号通路，且各通路间存在复杂相互作用关系[34]。

总结相关临床资料发现，免疫、炎症反应在CVD发生、发展及预后中具有极其重要的作用，其中肿瘤坏死因子-α是参与机体炎症反应的主要细胞因子，具有调节细胞、体液免疫作用，其血清水平与机体炎症反应程度及CVD患者病情严重程度均密切相关性[35]。雌激素可在脂质代谢调节、炎症反应抑制、心肌缺血减轻、血管内皮保护等方面发挥良好作用，进而有效预防CVD，绝经后女性雌激素水平逐渐降低，因此动脉粥样硬化进展加快，CVD风险增加[36]。HIF-1是用于维持氧稳态的核蛋白，可在心肌细胞缺血缺氧状态下大量生成，进而对血管新生发挥促进作用，改善心肌血供状态，保护心肌细胞。TLRs可介导机体免疫反应，属跨膜蛋白受体，可参与调控炎症反应、血管重塑、细胞凋亡等动脉粥样硬化过程，与CVD密切相关[37]。核因子κB信号通路在调控动脉粥样硬化相关炎症反应中具有重要作用，进而参与CVD发生发展过程；核因子κB表达水平升高则表示存在严重冠脉狭窄，经刺激因子诱导后，调节白细胞介素相关基因及凋亡抑制因子表达，参与调控细胞周期、细胞凋亡、分化等。PI3K/AKT具有调节能量代谢、细胞周期等广泛生物学作用，是治疗CVD重要靶点[38]；此外还可对糖原合酶激酶-3活性产生抑制作用，通过提升心肌细胞葡萄糖摄取、调节脂代谢等发挥心脏保护作用，还可抑制白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症介质活性，增强心肌细胞保护作用[39]。另有研究指出，环磷酸鸟苷(Cyclic Guanosine Monophosphate，cGMP)-蛋白激酶G(Protein Kinase G，PKG)在心血管系统功能调控中具有重要作用，可参与调节血压水平，抑制血管损伤，同时调节血管平滑肌运动，抑制动脉粥样硬化、心肌细胞肥大。而环腺苷酸(Cyclic Adenosine Monophosphate,cAMP)是与心肌细胞抗缺血、抗氧化应激、炎性损伤等能力相关的重要物质，对心肌收缩力提升、心输出量增加等均有积极作用[40]。总之，六味地黄丸可通过抗氧化应激、保护血管内皮、抑制炎症反应、抗心肌缺血等多条通路治疗CVD，具有较高临床应用价值。

5 小结

随中医药研究的不断深入，六味地黄丸临床应用范围逐渐扩大，可对机体起整体调理作用，在心血管领域，其治疗高血压、冠心病等相关临床报道较多，均有良好治疗作用，且安全性高，是治疗CVD的理想中成药，“补中有泻”，与“胸痹”虚实夹杂、心肾阴虚病机相契合，临床应用价值较高。

深入研究六味地黄丸主治病症及相关作用机制是推动其进一步发展的关键，网络药理学可通过多层次网络模型从整体角度对中药制剂实施研究，是科学解释中药有效性及作用机制的新策略，且在中药研究中具有成功应用经验。在网络药理学技术支持下，中药化学成分、药理机制等得到了充分阐明，本研究对以往网络药理学相关分析实施总结，发现六味地黄丸具有多成分、多靶点和多通路治疗CVD的特点，可为其临床应用及药效作用机制进一步研究奠定基础，促使六味地黄丸应用向现代化、国际化目标发展。