基于医联体模式下护理管理的研究进展

周芷伊,陈天飞

(黔西南州人民医院，贵州省兴义市 562400)

2017年国家发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》的文件表明，在深化医疗改革的关键时期，医疗联合体(简称医联体)将在落实各级医疗机构实施分级诊疗、提升医疗服务的整体效能、双向转诊及同质化管理等方面发挥极其重要的作用，至时起各地区医疗联合体数量迅速增加[1-2]。医联体建设目的在于改善当前医疗资源分配不均的现象，促进医疗卫生工作重心和优质的医疗资源下到基层，提升基层医疗服务能力，让百姓享受便捷、优惠、优质的医疗服务[3-4]。在医联体建设实施的过程中护理管理也不断下沉到基层医院，加速了基层医疗护理管理水平的的快速提高，同时提升了护理服务质量。现对医联体模式下护理管理发展情况展开综述，为今后医联体模式下护理管理实践提供依据。

1 资料来源与方法

以“医联体”“医疗联合体”“区域医疗联合体”“半紧密型医联体”“紧密型医联体”“护理”“护理管理”“管理”等为关键词，计算机检索维普、万方、知网等数据库，收集有关医联体模式下护理管理发展的文献资料。去除重复发表、数据资料不全的文献，对文献资料进行整理归纳，综述我国医联体模式下护理管理的发展现状以及面临的问题等。

2 医联体模式下护理管理概述

医联体模式下的护理管理即是在医疗联合体建设的过程中形成的特有护理管理方法，是上级医院对下级医院进行的护理管理，同时也是医院内部护理管理的一次与时俱进，其管理目标是优化护理资源，实现护理资源的共享[5-6]。扬琴[7]指出随着医联体服务模式快速推进与分级诊疗制度逐步落实，患者就医的格局正在改变，护理服务需求也在改变，因而护理管理思路与方法也要随之改变以满足人民健康需求。医联体模式下的护理管理是医联体建设过程中的产物，对加速护理事业发展、保障人民健康与促进医联体成员单位的共同进步有着重要的意义。

3 医联体模式下的护理管理

3.1 护理质量管理

医联体模式下的护理质量管理，研究者们提倡同质化管理，如李继芳，顾晓华[8]等根据存在问题，结合下级医院工作特点和需求，制定了统一的标准、流程及其内部培训资料。李春等[9]人通过统一布局、统筹规划护理发展总体与区域目标、统一业务管理、统一护理学科基础建设的方法建立了同质化的护理质量管理模式，打造出了一支共同发展的“护理联合团队”，建立了医联体机构护理远程会诊及疑难重症会诊及转诊制度。同样提倡同质化护理质量管理的还有肖瑾与周锦等人[10-12]。同质化的护理质量管理标准和流程提高了医联体成员医院的患者满意度，有利于提高医联体成员医院护理管理质量和临床护理工作能力，将护理质量管理提升到了新的高度，但由于医联体成员医疗机构之间存在地域、规模、物力等差别，使得同质化的护理管理开展困难[13-14]。

3.2 护理教学管理

未建立医联体前，下级医院存在护理人员培训方法、护患沟通及健康宣教方式较单一，护理人员护理基础知识不扎实，缺乏人文关怀，职业认同感较弱等不足[8，11，15]。为改善此些不足研究者们[16-18]完善了下级医院的人员培训、考核机制，根据医联体的现状和未来发展，将护理人员进行分层管理与培训，建立阶段性的培训目标，培训在医联体内部进行，以课件培训、专家派驻、到指定协作医院学习等方式进行。有研究者对9家乡镇医院护理人员培训进行探究，通过制定培训帮扶方案、制定具体培训措施、进行深入调研搭建培训平台、选调人员进修、派出护理专家到基层授课、开展总责任护士“一对一”帮扶培训带教的方法培训护理人员，结果各成员单位护理效益运行指标得到了稳步增长、培训工作得到基层护理人员的欢迎、护理人员临床护理能力得到提升[19-20]。研究者在实践与探究医联体模式下的护理教学管理时同样提倡同质化的护理教学管理[21]，这样可能更利于医联体模式下护理工作的开展，且成效显著。

3.3 护理人员管理

李春等[9]通过明确护理人员岗位职责与护士分层管理制度，完善护理人员组织结构，并将绩效考核与护理人员成绩挂钩，一定程度上提高了护理人员的工作积极性，减少了护理人员的流失，根据护理人员层级与能力安排合理岗位，使得临床工作的开展更加顺利。在对护理人员进行分层管理的情况下安排与层级对应的护理相关培训，可以有效的提高护理人员业务水平，提高护理人员核心能力[22]。贡浩凌等[23]通过资源下沉的方式将专科护士的使用真正实现了资源共享，并形成了以护理部副主任牵头的护理专科护理人员管理结构，制定了专科护士作相关工制度，使得专科护士能够直接向患者提供高质量的护理服务。以上护理人员管理方法解决了医联体建设前，护理人员管理存在人员结构和分层不明确、护士核心能力缺乏等问题。

3.4 专科护理管理

近年来在医联体的建设下，医联体机构内医院的专科护理也取得了一定的成绩，杜蓉冰等[24]在医联体内开展老年糖尿病患者居家延续护理,通过上下联动的方法使得医联体内老年糖尿病居家护理同质化，减少了患者跌倒坠床、烫伤、漏服或错服药、胰岛素注射错误等的发生率。章敬玉等[25]在医联体模式下采用医联体模式下专科—全科联动对慢性阻塞性肺病的分级进行规范化管理，通过组建慢病管理团队、健康宣教、用药指导、干预生活方式、分级管理的方法对社区慢性阻塞性肺病的患者进行管理，提高了医疗资源的优化配置，实现患者从医院到社区的无缝对接，对患者延续性的康复起着巨大作用。黄鹂鸣等[26]在医联体模式下采用与社区卫生服务中心合作的方法，通过医院—社区母乳喂养交接，加强产妇母乳喂养居家指导，有效提高了0～6个月纯母乳喂养率和母乳喂养效能感。医联体下专科护理得到发展的还有高血压患者护理、压疮护理、血液净化专科护理等，医联体模式下的护理管理不仅仅只限于上、下级医院之间的合作，还可以延伸到社区，为延续性护理的实施舔砖加瓦，为患者居家护理提供了大量的专业技能支持，不仅促进了患者康复，还优化了医疗资源。

4 问题与启示

4.1 问题

通过文献回顾，得知我国医联体模式下护理管理存在以下问题：同质化进展困难；专科护士缺口大，工作负荷重；护理人力资源缺乏；护理资源有效利用率不足，不能合理运用到护理管理中；护士积极性不高,护理管理工作开展进程缓慢，护理成效不显著。

4.2 启示

4.2.1 进行科学的护理管理。医联体模式下的护理管理在于最大程度实现护理管理同质化，由于医院之间存在医院等级、信息系统、力资源、基础设施等方面的差距，因而在人员管理、质量指标的建立、护理教学管理等方面实现同质化存在一定困难[9]。所以，不能机械地套用上级医联体医院的护理管理模式，应结合下级医联医院的实际情况进行科学的护理管理，在保证护理管理工作正常运转的情况下进行同质化管理。

4.2.2 改变专科护士执业方式。 将专科护士资源下沉到下级医联体单位起着较大的作用，由于护士无法多点执业的问题导致护士专科门诊、上门服务等收费项目落空，给专科护理人员带来一定的失落感[23]。加之专科护士缺口及工作量大，使得专科护士身心俱疲。因此，医联体单位之间可以通过协商签署协议或者备案的方式允许专科护士在医联体单位之间多点执业，专科护士到下级医联体单位工作时护理部需要提供便利，并予以相应的绩效、晋级、晋职倾斜，提高专科护士的工作积极性。

4.2.3 政策扶持。牵头的医联体医院均是三级医院，其本身承担了大量的临床护理、护理人员培训、护理学科发展等工作，人力资源存在缺乏的情况，对下级医联体医院进行帮扶是出于政治任务，属于在执行命令，对于额外的帮扶工作自主积极性不高，可能会存在刚开始时积极开展工作，过一段时间由于人力、物力等影响因素便出现工作进展缓慢的情况[27]。因此，政府部门可给予医联体医院相应的政策扶持，予牵头的医联体医院一定资金及人力补偿。同时对牵头医联体医院参与工作的人员实行绩效考核，提高其工作积极性，使医联体工作可有效持续开展。

4.2.4 加强信息化建设。由于医联体内各医院的医疗信息化水平不一，导致部分护理信息化管理资料无法进行共享与利用，上级医联体医院护理人员在本单位的工作任务原本已经较重，要使其长时间到下级医院进行帮扶工作便显得十分困难，即使到下级医联体医院参与帮扶指导工作，也可能由于下级医联体医院准备工作未完成，出现等待完成再进行工作的情况，浪费了一定的时间。因而，为了合理有效利用护理医疗资源，需要建立绩效考核竞争机制，提高工作效率，医联体内各医院之间可以建立护理信息共享管理系统，实现护理医疗资源共享、有效利用最大化。

4.2.5 完善制度。下级医联体医院因利益分配与奖励机制不完善，护理人员的收入与参与医联体相关工作无关，加之医疗环境不理想，造成护理人员工作积极性不高，对于提升自身业务能力水平的想法不强烈。因此，下级医联体医院需要完善自身的绩效考核制度，体现护理人员的工作价值，遵循多劳多得的原则。还要将护理人员自身的晋职、晋升与外出培训学习结合，促使护理人员到综合大医院学习，以期提升自身的护理业务、素质水平。

综上所述，医联体模式下的护理管理主要体现在护理质量与安全管理、护理教学管理、护理人员管理、专科护理管理方面，医联体模式下的护理管理提高了下级医院的护理质量管理水平，提高了护理人员专业技术水平与自身业务能力水平，同时也促进了护理事业的共同发展。但是，在医联体的进程中护理管理也存在同质化进展困难、人力资源缺乏、护理资源有效利用率不足等问题。因此，今后需要根据医联体机构制定切实可行的实施措施，不可生搬硬套，充分调查医联体成员医院后制定护理管理实施方案，形成同质化且具有地方特色的护理管理。